современным подходом к проблеме постиндукционной терапии является
проведение нескольких курсов терапии, интенсивность которых превышает
индукционную, для этой цели используется программы терапии, включающие так
называемые высокие дозы цитозара (до 3 г\м2 каждые 12 часов)
При сохранении полной ремиссии переходят к следующему этапу –
поддерживающей терапии в ремиссии: курсы «5+2» проводят с интервалом 2,5-3
недели в течении 5 лет. Другой вариант терапии в ремиссию: ежемесячные
введения Ара с 200мг\м2 5 дней в сочетании с другими противоопухолевыми
препаратами: 1 мес 6-меркаптопурин 75 мг\м2 каждые 12 часов 5 дней, 2 мес
- циклофосфан 1000 мг\м2 1 день курса, 3 мес - производные нитромочевины
75 мг\м2 1 день, 4 мес - рубомицин 45 мг\м2 1,2 день курса, 5 мес -
винкристин 2 мг 1 день курса. Затем препараты меняются в отраженном
порядке.
По данным многих авторов, риск рецидива после химиотерапии от 60-90%,
а пятилетняя выживаемость 10-50% больных острыми нелимфобластными
лейкозами. Проведение трансплантации костного мозга (ТКМ), особенно у
молодых лиц (моложе 20) дает пятилетнюю выживаемость после ТКМ наблюдается
в 40-60% случаев. У больных старше 30 лет строгих преимуществ ТКМ не
существует : длительная выживаемость достигается в 30-40% случаев после ТКМ
и в 20-40% случаев после химиотерапии. Для подготовки больных к ТКМ
применяют высокие дозы циклофосфана или цитозара и тотальное
терапевтическое облучение тела. Нормальные костномозговые клетки должны
быть получены от HLA- идентичного донора - сиблинга. Для ТКМ требуется
несколько игл большого диаметра для аспирации костного мозга. Донору дают
наркоз и помещают в положение на животе. Из обеих задних подвздошных остей
делают примерно 200 аспираций. Набирают примерно 1 литр костного мозга,
который затем фильтруют и вводят в\в реципиенту. Инфузированные клетки
находят дорогу в костный мозг и в течении 3-4 недель, восстанавливают
кроветворение. После трансплантации костного мозга рецидивы наступают у
немногих больных, а основной причиной смерти являются осложнения
трансплантации: отторжение трансплантата, реакция трансплантат против
хозяина, иммунодефицит.
Химиотерапия больных острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ):
прогресс в развитии противолейкозной терапии особенно демонстративен
при ОЛЛ. Количество полных ремиссии достигается до 90% детей и 70-80% у
взрослых.
Для индукции ремиссии используется следующие программы:
ВПР
винкристин 1.5 мг\м2 1 и 3-й дни
рубомицин 60 мг\м2 3-4-5-й дни
преднизолон 40 мг\м2 ежедневно 8 дней
ЛА-ВРП
L-аспарагиназа 15000 ЕД\м2 1-5
8-12
15-19
22-26 дни
VcR 2 мг в\в 8,15,22 дни
RmC 30-60 мг\м2 8,15.22 дни
преднизолон 40 мг\м2 8-12
АЦОП (СНОР)
адриабластин 50 мг\м2 1 день
циклофосфан 750 мг\м2 1 день
онковин 2 мг 1 день
преднизолон 100 мг\м2 1 5 день
Этап консолидации ремиссии осуществляется построением индукционных
программ или интенсификация их.
(СНОР, РОМР, СОАР)
СОАР
циклофосфан 50 мг\м2 каждые 8 часов 4 дня
винкристин 2 мг 1 день в\в
(онковир)
цитозар 50 мг\м2 каждые 8 часов
преднизолон 60 мг\м2 внутрь 4 дня.
Поддерживающая терапия в ремиссии ОЛЛ - признанный и необходимый этап
терапии (начинается через 7-10 дней после консолидации)
6-меркаптопурин 75 мг\м2 внутрь ежедневно 5 дней в неделю
метотрексат 20 мг\м2 1 раз в неделю на 6 дней
циклофосфан 200 мг\м2 1 раз в неделю 7 дней.
Каждые 2-3 мес проводят курсы усиления (СОАР, РОМР, СНОР).
Профилактика и лечение нейролейкемии:
Профилактика нейролейкоза должна начинаться рано - в периоде
индукционной терапии. Многие зарубежные гематологи предпочитают
комбинированный метод, включающий облучение головы в суммарной дозе 18-24
Гр и эндолюбальное введение метотрексата 12,5 мг\м2 4-6 раз интервалом 3-5
дней, возможно сочетание метотрексата и цитозара (30 мг\м2 ). Тестом,
подтверждающим диагноз, является исследование ликвора, глазного дна, ЭЭГ,
присоединение неврологической симптоматики, для лечения - наиболее
универсальным средством является интратекальное введение метотрексата в
дозе 12,5 мг\м2 каждые 5 дней.
Помимо метотрексата, можно вводить и другие цитостатические препараты:
цитозар (30 мг\м2 ), циклофосфан (80-100 мг\м2 ). В случае недостаточного
эффекта целесообразно использовать лучевую терапию в локальной разовой
дозе 50-200 Гр через 1-2 дня, курс продолжают до клинического эффекта.
Лечение нейролейкоза следует продолжать до полной санации ликвора.
Симптоматическая (вспомогательная) терапия ОЛ:
наличие прогрессирующего злокачественного лейкозного процесса,
проведение цитостатической терапии, сопровождающейся тяжелым токсическим
действием, глубокое нарушение и депрессия нормального гемопоэза на фоне
самого процесса, усиливаемые цитостатической терапией, ведут к различной
степени декомпенсации клинического состояния больных. Это определяет
необходимый объем лечебных мероприятий , называемых зарубежными
гематологами поддерживающей (вспомогательной) терапией, терапией прикрытия.
Вспомогательная терапия включает трансфузионную заместительную
терапию, дезинтаксикационное лечение, иммунотерапию, лечение инфекционных
осложнений, профилактика и лечение нейролейкемии.
Трансфузионная терапия предполагает заместительное лечение
переливаниями недостающих компонентов крови? При прогрессирующем снижении
содержания гемоглобина ( 60 г\л и менее) показаны переливания
эритроцитарной массы, трансфузии концентрата тромбоцитов показаны больным
при снижении тромбоцитов ниже 20х109 или при развитии геморрагического
синдрома. Трансфузия тромбоцитов обеспечивают остановку кровотечений и
понижение тромбоцитов над критическим уровнем, летальность от
геморрагического синдрома снижается почти в 3 раза. В борьбе с
геморрагическим синдромом используется Е-аминокапроновая кислота, дицинон,
адроксон, плазма. Причиной геморрагического синдрома может быть не только
тромбоцитопения, но и развитие ДВС-синдрома, который чаще развивается при
остром промиелоцитарном лейкозе (М3). Наличие в клетках М3 большого
количества гранул, содержащих кислые мукополисахариды, обуславливает
развитие ДВС-синдрома, клинически выражающегося в тяжелой кровоточивости.
До разработки современных методов лечения М3 основной причиной смерти
являлись кровоизлияния в мозг. В настоящее время для купирования
геморрагических осложнений при М3 одновременно с химиотерапией применяется
гепарин 1,503,0 мг\кг м.т.\сут , большие дозы тромбоцитов (1-2 Ед\10 кг
м.т.) и свежезамороженная плазма.
Наиболее эффективными дезинтаксикационными средствами являются
гемодез, растворы альбумина, реополиглюкин, солевые растворы, 20% раствор
сорбита или 15% раствор маннита.
Управляемая гемодилюция снижает концентрацию токсических веществ в
плазме, а последующий форсированный диурез обеспечивает их удаление их
организма. Эффективны экстракорпоральные методы: гемосорбция, плазмаферез,
плазмосорбция, бластаферез.
Цель иммунотерапии - снятие иммунологической противоопухолевой
толерантности , организация активного иммунологического ответа.
Существует активная иммунотерапия, пассивная и адоптивная. Активная
иммунотерапия может быть специфической и не специфической. Специфическая -
заключается в иммунизации аутологичными или аллогенными клетками другого
больного с аналогичным заболеванием . с целью неспецифической активной
иммунологической применяется вакцина БЦЖ и др. Пассивная иммунотерапия
состоит в введении сывороток, иммуноглобулинов. Адаптивная терапия - это
пересадка костного мозга, лимфоидных органов, введение лейкоцитов.
Более перспективным направлением в иммуномодулирующей терапии является
применение препаратов интерферона. И лейкоцитарный интерферон и
рекомбинантный реаферон характеризуются большим диапазоном терапевтического
действия. На фоне введения реаферона уменьшаются симптомы интоксикации,
сокращаются размеры лимфоузлов, печени и селезенки, снижается количество
лейкозных клеток в крови.
Наиболее перспективным направлением иммунологического плана, можно
считать использование моноклональных антител (МА) в соответствии с
фенотипом при различных формах ОЛ.
ЛЕЧЕНИЕ инфекционных осложнений:
основным методом их лечения является своевременная и адекватная
антибактериальная терапия. Необходимо применять антибиотики широкого
спектра действия, целесообразнее комбинировать антибиотики различных
классов: пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины (с учетом
чувствительности микрофлоры). В тех случаях, когда лихорадка продолжается
более 48 часов, схему антибиотикотерапии меняют. Для восстановления
иммунологической защиты применяются стимуляторы естественного иммунитета:
продигиозан, -глобулин, лизоцим, интерферон. В результате появления
антибиотиков нового поколения их группы пенициллинов, аминогликазидов и
цефалоспоринов, а так же нового антибиотика бетта-лактама, эффективность
лечения бактериальных инфекций заметно повысилась.
Лечение вирусных осложнений соответствует общим принципам лечения
инфекций, существенной антивирусной активностью особенно в отношении
герпетических вирусных инфекций обладают ацикловир (зовиракс) и видарабин.
Грибковое поражение слизистых оболочек поддаются лечению нистатином и
леворином, противогрибковым действием обладает и 5-НОК. ПРИ ТЯЖЕЛЫХ
ГРИБКОВЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ПРОЦЕССАХ С РАЗВИТИЕМ сепсиса, показано лечение
амфотерицином при глубокой миелодепрессии со снижением числа гранулоцитов
ниже 0.2х109\л , когда резко возрастает опасность инфицирования,
целесообразно изоляция и полуизоляция больных в стерильных блоках,
асептических палатах, с целью профилактики эндогенного инфицирования
применяется стерилизация кишечника (антибиотиками, бактериофагами).
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ :
одним из самых главных прогностических критериев является ВОЗРАСТ
больного. У взрослых моложе 30 лет удается индуцировать ремиссии.
Критическим возрастом для прогноза является 30-60 лет. Значимость пола
для прогноза меньшая, чем возраста. Однако, у женщин ремиссии и
индуцируются достоверно чаще ,чем у мужчин.
Неблагоприятными прогностическими факторами являются: высокая
лихорадка, инфекции, кровотечения, большие экстрамедуллярные разрастания,
нейролейкоз.
Некоторые гематологические данные: лейкоз более 20х109\л, бластоз
более 50х109\л, анемия менее 90 г\л, тромбоцитопения менее 30х1012\л,-
считаются прогностически плохими.
Имеет плохое прогностическое значение тип лейкоза М3,М4,Л3.
Цитогенетические исследования показали, что нормальный кариотип коррелирует
с более высокой частотой ремиссий и выживаемостью больных. Изучение
функционального состояния лейкозных клеток позволило выявить дополнительные
прогностические факторы, сохранение колониеобразующей способности,
кинетические параметры. Наличие многих неблагоприятных факторов приводит к
резистентности к проводимой цитостатической терапии.
По последним данным безрецидивные ремиссии более 5 лет - 30-40% у
больных с ОЛЛ, 15-20 % у больных ОМЛ.
Говоря о перспективах научных исследований в области лечения ОЛ,
следует назвать такие основные проблемы как создание и изучение новых
противолейкозных препаратов, в частности, обладающих дифференцирующим
действием и совершенствование методов трансплантации костного мозга, в
особенности аутологичной ТКМ.
Страницы: 1, 2, 3
