ны конечному этапу: с угнетения нормальных ростков кроветворения,
образования опухолевых конгломератов из бластных клеток в разных
- 9 -
органах или с резистентности к обычным цитостатическим препаратам.
Каждый этап прогрессии представляет собой качественное изме-
нение клеток, причем нередкл лишь некоторой их части.
Итак, опухолевая прогрессия представляет собой качественное
изменение в поведении и морфологии опухолевых клеток, возникающие
в результате повышенной изменчивости их генетического оппарата,
приводящие к развитию поликлоновости и отбору наиболее автономных
субклонов.
2Принципы разделения злокачественных и доброкачественных опу-
2холей системы крови. 0 Для разделения злокачественных и доброка-
чественных опухолей системы крови в качестве критерия принимается
наличие или отсутствие у гемобластозов свойств опухолевой прог-
рессии. Их отсутствие на протяжении длительного периода опухоле-
вого роста позволяет относить такой лейкоз к категории доброка-
чественных, тогда как злокачественные опухоли кроветворной систе-
мы обнаруживают закономерности опухолевой прогрессии. Очень важ-
ным признаком является клинический динамизм злокачественной опу-
холи, с одной стороны, и монотонное течение без проявления ка-
чественных сдвигов при доброкачественных - с другой.
Данная дифференциация двух типов опухолей системы крови до
некоторой степени условна, т.к. одна и таже опухоль может быть и
доброкачественной (хронический миелолейкоз и лимфолейкоз на про-
тяжении большей части болезни), и злокачественной (те же лейкозы
в терминальной стадии, когда они трансформируются в острый лейкоз
или саркому).
2Механизм угнетения нормального кроветворения при гемобласто-
2зах. 0 Само по себе угнетение нормального гемопоэза при опухолях из
кроветворных клеток является важнейшим звеном их патогенеза.
По-видимому, нет какого-то одного механизма угнетения нор-
мального кроветворения, таких механизмов может быть несколько.
Известно, что угнетение эритроцитопоэза и гранулоцитопоэза при
сублейкемическом миелозе связано с постепенным вытестением нор-
мального микроокружения кроветворной ткани за счет фиброза кост-
ного мозга, индуцируемого лейкозными клетками. Культуральные исс-
ледования показали, что и сыворотка больных, и сами лейкозные
клетки при разных формах лейкозов оказывают и подавляющее, и сти-
мулирующее влияние на рост культур как стромальных, так и кровет-
ворных клеток. Доказано, что лейкозные клетки способны избыточно
вырабатывать колониестимулирующий фактор, специфически сильнее
действующий на лейкозные, чем на нормальные, клетки-предшествен-
ники гемопоэза.
Есть данные о том, что лейкозные клетки способны более актив-
но, чем нормальные, отвечать на ростовые факторы - лимфокины.
Одни исследователи предполагают механическое вытеснение лей-
- 10 -
козными клетками нормальных, другие - конкуренцию за питание нор-
мальной и патологической групп клеток. Не отрицая эти механизмы,
необходимо отметить специфичность этого феномена при лейкозах,
когда между распространенностью опухолевых клеток в костном мозге
и угнетением нормальных ростков нет отчетливой связи.
Таким образом, развитие лейкоза можно представить схематичес-
ки как цепь событий, начинающихся с предшествующего лейкозу этапа
повышенной мутабельности нормальных кроветворных клеток, латент-
ного периода, в течение которого в одной из таких нормальных кле-
ток появляется специфическая мутация и активируется определенный
ген (или гены) ведущий к возникновению опухолевой клетки, к ее
безграничной моноклональной пролиферации, означающей развитие
доброкачественной стадии лейкоза в каком-то из кроветворных рост-
ков. Затем уже в опухолевой клетке случаются повторные мутации,
происходит отбор специфически мутировавших автономных субклонов,
ведущий к прогрессии и становлению злокачественной опухоли.
2
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ
Еще в конце прошлого века все лейкозы по морфологии клеток
были разделены на две группы: 2 острые и хронические.
Группу 2 острых лейкозов 0 объединяет общий признак: субстрат
опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. Наз-
вание форм острого лейкоза происходит от названий нормальных
предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты,
лимфобласты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифициру-
емых бластных клеток получил название недифференцируемого.
В группу 2 хронических лейкозов 0 входят дифференцирующиеся опу-
холи системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составляют
морфологически зрелые клетки.
По ФАБ-классификации острые лейкозы подразделены на 3 группы:
I. Нелимфобластные миелогенные лейкозы:
Лимфобластные лейкозы:
III. Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический
синдром (МДС).
2Классификация хронических лейкозов, 0 так же как и острых, под-
чинена практическим целям. Все хронические лейкозы отличает одна
особенность: они длительно (за редким исключением) остаются на
стадии моноклоновой доброкачественной опухоли.
Будучи зрелоклеточными опухолями, хронические лейкозы обозна-
чаются по названиям зрелых и созревающих клеток, которые состав-
ляют субстрат опухоли. Выделяют следующие варианты хронических
лейкозов:
1. Хронический миелолейкоз (вариант с Ph-хромосомой взрослых,
стариков и вариант без Ph-хромосомы).
2. Ювенильный хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой.
3. Детская форма хронического миелолейкоза с Ph-хромосомой.
4. Сублейкемический миелоз.
5. Эритремия.
6. Хронический мегакариоцитарный.
- 12 -
7. Хронический эритромиелоз.
8. Хронический моноцитарный.
9. Хронический макрофагальный.
10. Хронический тучноклеточный.
11. Хронический лимфолейкоз.
12. Волосатоклеточный лейкоз.
13. Парапротеинемические гемобластозы.
2КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ.
Острый лейкоз - заболевание из группы гемобластозов, злока-
чественная опухоль кроветворной ткани, исходящую из костного моз-
га, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные
бластные клетки,соответствующие родоначальным элементам одного из
ростков кроветворения.
Клинические проявления острого лейкоза являются следствием
пролиферации и накопления злокачественных лейкозных бластных кле-
ток, количественно превышающих условный пороговый рубеж (около
1000 млрд), за которым истощаются компенсаторные возможности ор-
ганизма.
Основой клинической симптоматики острого лейкоза служат про-
цессы гиперплазии опухолевой ткани и признаки подавления нормаль-
ного кроветворения. Хотя симптомы развернутой фазы нелеченного
острого лейкоза весьма разнообразны и охватывают почти все важ-
нейшие системы организма, однако основная клиническая картина
очерчена ярко и типично, она складывается из четырех основных
синдромов:
1) гиперпластического;
2) геморрагического;
3) анемического;
4) интоксикационного.
2Гематологическая картина острых лейкозов.
Картина крови в развернутой стадии острого лейкоза весьма ха-
рактерна. Помимо анемии (нормо- или гиперхромной, макроцитарной)
и тромбоцитопении, отмечаются изменения числа лейкоцитов в до-
вольно широких пределах: от 0,1 х 10 59 0/л до 100 х 10 59 0/л с преобла-
данием форм с нормальным и сниженным лейкопеническим (38%) или
сублейкемическим (44%) числом лейкоцитов. Лишь у 18% больных ко-
личество лейкоцитов превышает 50 х 10 59 0/л.
Клеточный состав гемограммы и миелограммы чаще бывает моно-
морфным, представленным в основном бластными клетками. Зрелые
гранулоциты выявляются в виде единичных палочкоядерных и сегмен-
тоядерных нейтрофилов. Между бластными клетками и зрелыми грану-
лоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кро-
ветворении - лейкемическое зияние (hiatus leikemicus), характер-
- 13 -
ная для острого лейкоза.
При нелимфобластных лейкозах в периферической крови могут об-
наруживаться незрелые гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, мета-
миелоциты, несколько маскирующие феномен лейкемического зияния.
Однако их количество невелико (обычно не более 10%), значительно
меньше, чем при хроническом миелолейкозе.
У 20% больных отмечаются алейкемические формы заболевания
(отсутствие бластных клеток в гемограмме). Однако в этих случаях
состав периферической крови не остается нормальным. Как правило,
наблюдается панцитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), в
гемограмме нарушаются клеточные соотношения, чаще за счет преоб-
ладания лимфоцитов. В таких случаях особую диагностическую цен-
ность имеет исследование костного мозга.
В трепанате при острых лейкозах выявляют диффузную или круп-
ноочаговую инфильтрацию костного мозга бластными элементами с на-
рушением нормальных соотношений костномозгового кроветворения,
увеличением массы деятельного костного мозга, рассасыванием кости
и участками кровоизлияний.
2Стадии острого лейкоза.
2I стадия. Первая атака заболевания. 0 Эта стадия развернутых
клинических проявлений, первый острый период, охватывающий время
от первых клинических симптомов заболевания, установления диагно-
за, начала лечения до получения эффекта от проводимого лечения.
2II стадия. Ремиссия. 0 Ремиссия острого лейкоза - это невилиро-
вание патологических проявлений процесса под воздействием проти-
волейкозной терапии, называемой терапией индукции. Различают пол-
ные и неполные ремиссии.
В соответствии с международными критериями полной клинико-ге-
матологической ремиссией называется состояние, характеризующееся
полной нормализацией клинической симптоматии (длительностью не
менее 1 месяца), анализов крови и костного мозга с наличием в ми-
елограмме не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов.
Учитывая возможность миелотоксического воздействия терапии индук-
ции, в период становления ремиссии может быть незначительная ане-
мия (не ниже 100 г/л), лейкопения (не менее 1 х 10 59 0/л зрелых гра-
нулоцитов) и небольшая тромбоцитопения (не менее 100 х 10 59 0/л).
Ремиссия считается достигнутой при условии постепенной нормализа-
ции этих показателей.
.
Страницы: 1, 2
