Лекция
ТЕМА: МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ.
На прошлой лекции мы говорили о шизофрении, заболевании которое обладает
прогредиентным течением - чем дальше, тем состояние больного становится все
хуже и хуже. Лечить ее трудно, лечение не очень эффективно. Удается
затормозить процесс, но не более того. А сегодня мы будет говорить с
гораздо большим оптимизмом - об аффективных психозах, и в частности об
маниакально-депрессивном психозе. Еще в давние времена, люди замечали, что
душевные расстройства, очень часто могут начинаться, без видимых причин, и
могут превращаться - и после того как прекращается период, человек остается
практически здоровым, его личностные изменения не очень выражены. Чаще
всего эти наблюдения касались людей, у которых время от времени возникали
депрессивные состояния - меланхолические состояния, и маниакальные
состояния, которые могут сочетаться с бредом, возбуждением, с расстройством
сознания. Но самое главное эти больные выздоравливают. И выздоравливают не
смотря на то, что их лечат. Зачастую приходится поправлять докторов - ваш
больной выздоровел не в результате лечения, а в ходе лечения - лечение шло
само собой, а выздоровление само собой. Временами больные выздоравливают
вопреки лечению - лечение может быть неадекватно состоянию, когда больному
организму приходится справляться не только с болезнью, но и с лечением.
Длительное время выделяли в классификациях такие болезни как периодическая
меланхолия, периодическая мания. Очень долгое время психиатры смотрели
больных не в длиннике, а в поперечнике (разрезе). Именно Э. Крепеллин стал
наблюдать течение болезни. Когда изучаешь болезнь в процессе то замечаешь ,
что бывают депрессивные расстройства, которые могут чередоваться с
маниакальными. Крепеллин объединил эти состояния, и дал название
маниакально-депрессивный психоз ( 1889). С тех пор понятие маниакально-
депрессивного психоза прочно вошло в практику психиатрии. В последнем
пересмотре МКБ диагноз маниакально-депрессивного психоза уничтожен. Больные
МДП для врача - это самые благодарные пациенты - имеется в виду не
материальную благодарность, а психологическую. Так как у врача бывает очень
не много моментов, когда он бывает удовлетворен своей работой.
МДП - это эндогенное заболевание, основанное на наследственной
предрасположенности, протекающее в виде маниакальных и депрессивных фаз,
между которыми имеются светлые промежутки.
Если мы как следует научимся лечить маниакальные и депрессивные фазы,
быстро и качественно лечить, если мы научимся вести профилактику, то перед
нами будет практически здоровый человек. У хороших психиатров, процент
такого выздоровления достигает 70-80%, и интеллект их не страдает. МДП
страдали Хеменгуэй, Врубеля и др. Но это не значит что все больные этим
заболеванием гениальны, также как, что талантливые люди - больные. Просто
приводим пример, людей которые на слуху, известны. В какой-то мере сюда
можно отнести Ван Гога.
Поскольку при этом заболевании личность не изменена, эти больные ходят на
консультации, советуются и т.д.
Эта болезнь имеет два пика возникновения: между 20 и 30 годами, второй
пик - период климакса, инволюции. Чаще болеют женщины, что показывает, что
у женщин психические заболевания протекают несколько легче. Соотношение
между мужчинами и женщинами 1 к 3. В клинической картине наблюдаются
маниакальные и депрессивные фазы. Но это не значит, то одна фаза сменяет
другую. Гораздо чаще - на 4 депрессивные фазы приходится одна маниакальная.
Поэтому течение МДП принято разделять на 2 вида: монополярное (в
клинической картине проявляется одна фаза - чаще это депрессивные фазы,
крайне редко с маниакальными фазами) - депрессивная фаза - светлый
промежуток - депрессивная фаза - светлый промежуток и т.д. Биполярное
течение - депрессивная фаза - светлый промежуток - маниакальная фаза -
депрессивная фаза и т.д. Бывает сдвоенная фаза - депрессивная переходит
сразу в маниакальную. Обострения МДП, возникновения фаз - периодическое,
кроме того с сезонными обострениями (весна и осень). Существуют множество
исследований посвященных этиологии, патогенезу.
Это одна из наиболее изученных болезней в психиатрии. Ее удалось изучить
в процессе лечения. Эмпирически удалось открыть препараты уменьшающие
депрессию - антидепрессанты. При этом было обнаружено что антидепрессанты,
в основе своего механизма действия имеют влияние на нейромедиаторы. При
депрессивных фазах - мало серотонина и норадреналина. Отсюда пошло лечение,
то есть лекарства здесь стали как бы приспособлением, "скальпелем"
фармакологическим. Известно, что в возникновении МДП участвует в первую
очередь - срединные структуры мозга.
Это заболевание глубоко биологическое, а то что мы видим в ощущениях
больного, в его переживаниях - это только лишь психологическая окраска, тех
биологических изменений , которые происходят в организме. Примером тому - в
природе есть аналоги МДП - спячка у животных (медведи, ежики и др.), если
медведя обследовать во время спячки, то у него биохимические и
физиологические показатели будут соответствовать тому что есть у человека -
депрессии, у него нет психологической психики и он спит.
Клиническая картина.
Такие больные могут попадаться к терапевтам, в первую очередь к
невропатологам ( больные идут к ним, потому что думают что болезнь эта "от
нервов".
Депрессивная фаза. Крепеллин описал классическую картину депрессию
(встречается реже). Крепеллин выделил триаду (триада Крепеллина) симптомов:
ПАТОЛОГИЧЕСКИ ПОНИЖЕННОЕ, ТОСКЛИВОЕ НАСТРОЕНИЕ, ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ
ПСИХИЧЕСКАЯ, ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ ФИЗИЧЕСКАЯ.
Человек становится малоподвижным, движения замедлены, речь медленная.
Подавленное настроение: больные МДП отмечают, депрессивное состояние
совсем не то, как состояние после какого-то горя (например больной перенес
депрессивную фазу, а потом у него что-то случилось с родственниками, и он
говорит, что это горе, совсем не то, что депрессия). Если спросить такого
человека: "а что плохо?" - он ответит "душа болит". Он пальцем покажет где
болит у него душа - предсердечная тоска, витальная тоска, когда чувство не
дает покоя - давит, не дает жить. Это эмоциональное чувство обращенное в
прошлое, и в настоящее время - все было плохо, и сейчас плохо, и ничего
хорошего не будет. Ни одна светлая мысль не приходит в голову. Мысли все
крутятся вокруг себя, вокруг тех ошибок, какие в жизни совершил. Каждая
ошибка возводится в ранг государственного преступления. Женщина начинает
копаться в себе - " я плохая, я хуже других, я плохо воспитывала детей, я
мало уделяла внимания мужу". Все это сопровождается колоссальным чувством
вины, что подталкивает к тому, что перспективы нет - " я не имею право
жить, я не имею право есть". Люди стремятся к суициду, но поскольку
интеллект сохранен, то они суицид втихую от других тщательно подготовят и
выполнят. Именно поэтому больных в состоянии депрессии, с идеями
малоценности, самообвинения, самоуничижения лечат в стационарах.
Сниженное настроение имеет тенденцию улучшаться к вечеру - типичные,
суточные колебания: с утра чувствует хуже, и вечером ему чуть лучше.
Больные вводят вас в заблуждение - мне действительно легче к вечеру, потому
что день прошел, вот уже спать пора, придут дети, родственники - это
называется рационализация. Диф.диагностика с неврозами: при неврозах
настроение хуже к вечеру. Больные заторможеные психически и физически. В
эмоциональной сфере нет каких-то критериев, а сравнить можно человека
только с самим собой. Например приходит пациент, которого всегда привыкли
видеть прямым, с расправленными плечами, с блеском в глазах, - приходит в
согбенной позе, лицо гипомимично, глаза тусклые, маломигающие и вся мимика
лица имеет трагичный вид - углы рта опущены, на верхнем веке образуется
характерная специфическая складка - складка Верогуда; идет медленно, сел в
кресло и "расплылся" в нем; сам первый не начнет говорить, а когда
разговаривает то ответы односложные, монотонным голосом.
Очень большое значение в диагностике депрессивных расстройств имеет
соматическая и вегетативная симптоматика, и зачастую она выходит на первое
место (акроцианоз, влажные руки). Депрессивные больные не плачут, они даже
говорят , что им бы хотелось поплакать, но не могут - "у меня нет слез". И
первые слезы у депрессивных больных - это всегда признак улучшения (это
надо объяснить родственникам). Депрессивному больному легче одному, а не в
обществе. Такие больные легче себя чувствуют лежа, и ничем не занимаясь -
любое напряжение вызывает ухудшение состояния. Больному по этому поводу
говорят - "возьми себя в руки", а он не может этого сделать - и начинается
новый круг - "я не могу это сделать, я плохой". Поэтому никогда никаким
больным нельзя говорить "возьми себя в руки".
Больные жалуются на сухость во рту. У больных развивается атония
кишечника, вследствие чего развиваются упорные запоры и если не следить за
регулярностью стула, то это может привести к каловому завороту. У больных
снижен аппетит, и больные (вне зависимости от этого) теряют в весе за
короткое время - это индикатор - если вес повышается то это выздоровление.
У женщин - нарушение менструальной функции - задержка месячных (то же
индикатор). Бывает так, что дают лекарство, вроде бы есть улучшение
состояния, а месячных нет - в этом случае говорят, что это лекарственное
улучшение.
Очень характерен сон для таких больных - бессоница - вечером они вовремя
быстро засыпают, но рано пробуждаются (в 3-5 часов утра). Утром у этих
больных состояние самое тяжелое (это самое подходящее время для суицида).
Ранние пробуждения встречаются у пожилых людей (считается что механизм
старения и депрессии один и тот же), хронических алколиков с абстинентным
синдромом.
Такой развернутый синдром встречается не всегда, гораздо чаще встречаются
другие - меланхолический синдром меньшей выраженности - анергическая
Страницы: 1, 2
