Лекция по педиатрии №11
Тема: СПИД у детей.
Характеризуется драматизмом , необычной тенденцией к росту,
неблагоприятным прогнозом.
Данные на июнь 1994 года:
Число инфицированных и больных СПИДом - 17 млн. человек на земном шаре. 5
тыс человек ежедневно инфицируются ВИЧ. Страны Азии наиболее
неблагоприятные по ВИЧ инфекции. В этом регионе число инфицированных
выросло за 1 года с 30 тыс. Человек до 250 тыс человек. По мнению ВОЗ, при
нынешних темпах роста инфицированности к 2000 году их число достигнет 40
млн. человек.
Россия ( данные на 1 января 1995 года). 863 зарегистрированных случая ВИЧ-
инфекции из них больных СПИД - 156 человек (139 человек уже погибли). Из
863 инфицированных человек - 277 детей.
Данные на 25 мая 1996 года: 1157 случаев инфицирования российских граждан.
Число инфицированных детей прежнее (277). Быстро растет число
инфицированных на Украине, что представляет угрозу для россиян (миграция).
Первые случаи этого заболевания выявлены в 1981 году ( Лос-Анджелес, Нью-
Йорк). Первые случаи инфицирования детей в 1982 году.
Было замечено: ( четыре “Г”):
1. большинство случаев инфицирования у гомосексуалистов
1. случаи инфицирования среди наркоманов ( внутривенное введением гашиша)
1. невинными жертвами этой инфекции стали люди, страдающие гемофилией (
требуют периодических переливаний крови).
1. Частое выявление среди граждан острова Гаити.
В результате наблюдения за больными стало ясно, что в основе гибели людей
является резко развившаяся иммунная недостаточность.
В национальном институте рака в США было дано определение СПИД - это
заболевание, проявляющееся с одной стороны различными инфекциями,
вызванными условно-патогенной микрофлорой, а с другой стороны
злокачественными новообразованиями, на фоне выраженного дефицита клеточного
иммунитета у больных без других видимых причин иммунной недостаточности (
например иммуносупрессивная , лучевая терапия, хронический активный
гепатит, врожденные иммунодефициты).
Возбудитель инфекции открыт профессором института Пастера (Париж) Люком
Монтанье ( за что получил нобелевскую премию). Открытие сделано на базе
предыдущих открытий американского вирусолога Роберта Дала. Он открыл
возбудителя Т-клеточного рака (ретровирус).
ПАТОГЕНЕЗ: Л. Монтанье в своих работах показал, что возбудитель СПИД
вызывает угнетение роста и размножение Т-клеток ( в частности Т-хелперов),
что приводит к их дефициту. В начале заболевания это приводит к активации
гуморального иммунитета ( повышение секреции IgA,G,M), однако быстро
происходит истощение и этого звена иммунной защиты. Человек оказывается
полностью беззащитным перед морем антигеном окружающей Среды.
Гипотезы возникновения вируса СПИД:
африканские зеленые мартышки - носители вируса СПИД. Трансформация этого
вируса в патогенного для человека по непонятным причинам.
Источником явился человек (homo sapiens) вирус находился в Т-клетках в
дремлющем состоянии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
Источник - инфицированный человек, больной человек.
Группа риска распространения инфекции:
1. гомосексуалисты
1. наркоманы
1. проститутки
1. больные гемофилией
Пути передачи инфекции:
1. половой путь ( 75%)
1. при переливании крови, пересадке органов
1. через медицинский инструментарий
1. вертикальный путь ( через плаценту), доказан выделением ВИЧ у плода 15-
17 недель.
1. Горизонтальный путь ( при прохождении через родовые пути матери)
1. через грудное молоко.
79% детей в США заражаются вертикальным или горизонтальным путем.
В России внутриутробное заражение - в 4% случаев. 93% случаев заражения
детей по вине больниц ( Ростов-на-Дону, Волгоград, Элиста) - плохая
обработка инструментария.
Характеристика плаценты, инфицированной ВИЧ женщины: гипоплазия, поражение
клеточных структур, выделение ВИЧ из тканей.
Часть детей , рожденных от инфицированных матерей, уже при рождении имеют
признаки заболевания - дизморфический синдром.
Инкубационный период: мнения различны - от нескольких месяцев до 5-10 лет
от момента заражения до проявления болезни.
ФОРМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.
1. Врожденная инфекция (трансплацентарный путь передачи).
1. приобретенная инфекция.
Клинические разновидности врожденной инфекции.
1. Дизморфический синдром ( при рождении). Выявляется у ребенка, рожденного
от инфицированной матери, характеризуется микроцефалией, гидроцефалией,
симптомами энцефалопатии, кальфицикацией мягких тканей мозга.
2. СПИД-ассоциированный комплекс. Генерализованная лимфоаденопатия,
длительные лихорадочные состояния с выраженным потоотделением,
гепатоспленомегалия, длительные диареи неясного генеза, экзантемы неясной
этиологии. Выше перечисленные проявления встречаются в виде моносимптомов,
или в сочетании.
3. Собственно СПИД. Две группы проявлений: инфекция и онкология. У детей с
врожденным СПИД , он проявляется оппортунистическими инфекциями ( от
английского слова opportunity- возможность) ( бактериальными, вирусными),
которые характеризуются тяжелым течением, с развитием септических
осложнений, гематогенного диссеминирования. Доминирование инфекции,
вызванной условно-патогенной флорой ( например пневмоцистная пневмония).
При врожденной ВИЧ-инфекции дети живут 1.5 - 2 года после рождения.
Приобретенные ВИЧ инфекции у детей.
1. Характеризуется тяжелыми изменениями со стороны ЦНС:
прогрессирующая энцефалопатия с развитием судорожного синдрома , атаксии,
задержки психического развития
1. оппортунистические инфекции.
1. Онкологические заболевания:
саркома Капоши ( доброкачественная эпидермальная опухоль, с локализацией в
области кожи, или слизистых оболочек пищеварительного тракта). Кожа:
гирляндообразные пятна синюшного цвета, выпячивания кожных покровов.
Пищеварительный тракт: гиперемированные или синюшние полипы огромного
размера, плотные тестоватые массы на поверхности слизистой. Симптомы
кишечной непроходимости.
Классификация СПИД у детей:
Врожденный СПИД. Стадии:
1. бессимптомная инфекция ( выявляются косвенные признаки инфицированности
в виде снижения иммунитета).
1. Неспецифические проявления:
СПИД-ассоциированный комплекс
прогрессирование неврологической симптоматики
1. оппортунистические инфекции
1. другие проявления ВИЧ.
Диагностика.
Совокупность клиники, анамнеза, лабораторных исследований.
СПИД маркерные инфекции:
Первая группа:
кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких
криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца
цитомегаловирусная инфекция у больных старше 1 месяца
системная герпетическая инфекция более 1 месяца.
Саркома Капоши ( у больных моложе 60 лет).
Лимфома головного мозга.
Диссеминированная микоплазменная инфекция.
Пневмоцистная пневмония
токсоплазмоз ЦНС у лиц старше 1 месяца.
Вторая группа:
сочетанные или рецидивирующие бактериальные инфекции у детей до 13 лет
ВИЧ - энцефалопатия
саркома Капоши у больных любого возраста
диссеминированный микобактериоз с поражением либо легких, либо кожных ,
шейных, прикорневых лимфоузлов
внелегочный туберкулез
сальмонеллезная септицемия
дистрофия неясной этиологии
Лабораторная диагностика:
1. Исследование периферической крови: анемия ( снижение эритроцитов,
гемоглобина, цветного показателя), тромбоцитопения, лейкопения,
нейтропения, моноцитопения, увеличенная СОЭ
1. исследование Т-лимфоцитов: ИРИ (иммунно-регуляторный индекс)= Т-хелперы
/Т-супрессоры , примерно в норме составляет 1,7 - 2,3. При СПИД менее 1.
1. Исследование иммуноглобулинов: гипер - гамма глобулинемия.
1. Иммунология крови: увеличение ЦИК , снижение реакции бластотрансформации
лейкоцитов.
1. Серологическое исследование: выявление ВИЧ антител в диагностическом
титре. Методы: ИФА, иммунная флюоресценция, иммунологический анализ.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. длительная противоинфекционная терапия
1. хирургическое лечение при опухолях
1. иммунозаместительная терапия: переливание лимфоцитарной массы, пересадка
костного мозга. Введение иммуномодуляторов ( интерлейкин 2, гамма-
интерферон), для стимуляции синтеза Т-хелперов.
1. Назначение специальных препаратов. Рибовирин, азидотимидин ( действует
на фермент обратную транскриптазу вируса), несколько стимулирует
продукцию Т-хелперов). Клинический эффект при постоянном приеме. Побочное
действие: сенсибилизация организма, тяжелые реакции. В Японии проходит
клиническую апробацию препарат киностатин-72, ингибитор протеаз вируса
СПИД. По предварительным результатам при пероральном приеме этого
препарата отмечается значительное снижение титра антител к ВИЧ.
1. Определенную надежду вселяет метод генной инженерии. В больную клетку
имплантируется клетка-предшественник и создается возможность изменить
генетическую программу заболеваний клетки.
Прогноз заболевания всегда неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА:
Первичная:
1. тестирование донорской крови на ВИЧ.
1. Тестирование органов для трансплантации
1. использование надежно обеззараженных инструментов.
1. Пропаганда здоровых сексуальных отношений ( единственный надежный
партнер).
1. Прерывание беременности инфицированной женщины
1. возможно во второй половине беременности проводится курс терапии
азидотимидином. Это уменьшает риск рождения инфицированного ребенка с 50%
до 25%.
1. Родоразрешение путем кесарева сечения ( во избежание горизонтального
заражения)
1. отлучение ребенка от груди.
1. Если женщина хочет иметь ребенка от ВИЧ - инфицированного мужа, то
возможно искусственное оплодотворение сперматозоидами, прошедшими
специальную обработку.
1. Специфическая вакцинация в настоящее время не разработана. Причины:
выделено несколько серотипов ВИЧ
невозможность получить при вакцинации адекватного иммунного ответа
риск непредсказуемых последствий в организме вакцина может стать опасной
для акцептора.
Американская ВИЧ-ассоциация разработала комплекс рекомендация по охране
человеческих и гражданский прав ВИЧ-инфицированых детей.
1. Коллегиальное решение председателя мэрии по здравоохранению, медицинских
работников, представителей социальных служб, педагогов, родителей о
посещении инфицированным ребенком школы, детского коллектива.
1. Оценка соматического и физического состояния ребенка. Если отклонений
нет, то может посещать детской учреждение.
1. Большая изоляция касается детей дошкольного возраста при наличии у них
мокнущий поверхностей, серьезных психических отклонений.
1. При решении вопроса об усыновлении отказных детей обязательное
исследование на ВИЧ-инфицированность.
1. Весь персонал работающий с этими детьми должен ежегодно проходить
специальную подготовку, экзамен.
1. Регулярное медицинское освидетельствование ВИЧ-инфицированного.
1. Право ВИЧ-инфицированного ребенка на врачебную тайну.
1. Эти люди пользуются всеми правами конституции.
