Педиатрия. Лекция№2
ТЕМА: ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
Актуальность проблемы: острые кишечные инфекции занимают в структуре
детской смертности 4-е место, в структуре детских инфекционных заболеваний
острые кишечные инфекции занимают 2-е место.
. Острые кишечные инфекции характеризуются не только высокой
заболеваемостью, частотой случаев, но и к сожалению высокой летальностью.
Особенно высока летальность у детей 1-го года жизни.
Острые кишечные инфекции - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых
патогенным энтеробактериями, представителями условно-патогенной флоры
(УПФ), многочисленными вирусами и характеризующееся поражением желудочно-
кишечного тракта с развитием симптомов токсикоза и дегидратации (
обезвоживания, эксикоза).
Классификация острых кишечных инфекций у детей.
По структуре ( этиологии)
1. Дизентерия ( шигеллез). Занимает первое место среди заболеваний у
детей, особенно дошкольного и школьного возраста.
1. Сальмонеллезы. Занимают 2-е место в структуре острых кишечных инфекций
по частоте. Поражаются дети всех возрастных групп.
1. Коли инфекции ( эшерихиозы).
1. Кишечные заболевания, вызванные стафилококком ( в основном патогенным
штаммом Staphilococcus aureus), иерсиниями ( в частности Yersinia
enterocolitica), энтерококком, кампилобактер, представителями условно-
патогенной флоры ( протей, клебсиелла - абсолютно нечувствительна к
антибиотикам, цитробактер), грибы рода Candida ( поражение всего ЖКТ
вследствие того что у детей имеется физиологический иммунодефицит).
1. Вирусные кишечные инфекции. По данным американских авторов наибольшее
значение имеют такие вирусы как: ротавирус. Также имеют значение в
возникновении кишечного синдрома: аденовирус - тропен ко всем слизистым
- поэтому одномоментно может быть ряд симптомов: насморк, кашель,
конъюнктивит, выраженный понос и т.д. Энтеровирус это возбудитель
энтеровирусных заболеваний которые могут протекать с менингитом,
полиомиелитоподобным синдромом , в том числе с диарейным синдромом и
сыпью. В основном инфицирование энтеровирусом идет при купании в водоемах
в которые идет коммунально-бытовой сток.
По клинической форме заболевания ( посиндромный диагноз).
1. Острый гастрит, когда заболевание характеризуется только синдромом
рвоты, нет расстройств со стороны кишечника. Это бывает у детей старшего
возраста при пищевых отравлениях.
1. Острый энтерит: отсутствует синдром рвоты, но есть синдром диареи - стул
частый, жидкий.
1. Острый гастроэнтерит встречает чаще всего: есть синдром рвоты,
обезвоживания, диареи.
1. В ряде случаев когда ребенок заболевает тяжелой формой дизентерии
симптомокомплекс реализуется в нижних отделах и характеризуется острым
колитом: тенезмы, бескаловый стул с примесью крови.
1. Острый энтероколит - поражение всего кишечника
ПО ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Типичные формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Критерии определения тяжести: тяжесть определяется по:
высоте температуры
частоте рвоты
частоте стула
выраженности симптомом интоксикации и обезвоживания
Атипичные формы
1. Стертые формы: скудный симптомокомплекс - кашицеобразный стул 1-2 раза,
субфебрильное однократное повышение температуры отсутствие рвоты,
состояние удовлетворительное. Диагноз ставится по бактериологическому и
серологическому подтверждению.
1. Бессимптомная форма: полная отсутствие каких-либо симптомов. Диагноз
ставят по высеву ребенка.
1. Бактерионосительство. Многие педиатры когда не хотят иметь неприятностей
с СЭС ( с выпускниками санитарного факультета) ставят диагноз
бактерионосительство. Следовательно, к этому диагнозу надо относится
осторожно: бактерионосительство - это полное отсутствие клинических
проявлений, имеется лишь транзиторное, однократное выделение микроба.
Ставить такой диагноз достаточно рискованно потому что возможности
обследования в амбулаторных условиях нет, и лучше поставить диагноз -
легкая форма.
1. Гипертоксическая форма. Заболевание развивается очень бурно, остро, с
развитием иногда инфекционно-токсического шока (1-3 степени),
характеризующееся выраженными токсическими симптомами и практически
отсутствием местных изменений (кишечник интактен так как изменения не
успевают развиться). При острых кишечных инфекциях инфекционно-
токсический шок встречается редко.
ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗ). В нашей стране очень распространенное заболевание.
С 1980 по 1990 год заболеваемость шла на убыль, если дети и заболевали, то
это были легкие монотонные формы, единственное что было неприятно - это
высевы ( носительство). Но начиная с 1991-92 гг., в том числе и в Санкт-
Петербурге катастрофически выросла заболеваемость дизентерией и утяжелились
проявления заболевания. Смертность среди взрослых составляет 200 на 100
тыс.
ЭТИОЛОГИЯ: дизентерия вызывается:
Shigella Sonnei (в основном 2-й ферментативный тип) - в предыдущие годы
преобладал этот штамм. Shigella Flexneri (штаммы 2а и 4в. Штамм 2а более
злобный и преобладает.)
вызывает наиболее тяжелые формы дизентерии.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ДИЗЕНТЕРИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.
1. Дети первого года жизни дизентерией болеют достаточно редко, что связано
с отсутствием контактов, грудным вскармливанием и антительной защитой
матери. Следовательно, если у грудного ребенка отмечается диарейный
синдром, то о дизентерии надо думать в последнюю очередь.
1. Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой или легкой форме,
достаточно монотонно, температура чаще субфебрильная, рвота редка (вообще
рвота не очень характерна для дизентерии) стул носит характер энтеритного
( высокий стул - жидкий, с мелкой слизью, зеленого цвета, калового
характера) - неклассический, с разной частотой.
1. У детей раннего возраста отсутствует такой классический симптом
дизентерии как тенезмы ( позыв на низ). Вместо этого симптома имеет место
эквиваленты тенезм: перед актом дефекации ребенок резко возбужден, стучит
ножками, кричит, гиперемия лица, выражена потливость, тахикардия, иногда
напряжен живот, а после акта дефекации все эти явления проходят.
1. Наслоение интеркурентных заболеваний: если ребенок заболевает
дизентерией, то не так сама дизентерия истощает его, сколько
интеркурентные заболевания: гнойные отиты, ОРВИ, пневмонии, гнойничковые
поражения кожи, инфекция мочевыводящих путей и так далее.
1. Течение дизентерии характеризуется медленным (нередко затяжным - свыше
1.5 мес.) монотонным течением, в связи с частым развитием (до 90%
случаев) дисбактериоза, что приводит к длительному выделению микроба
(месяцами), что трудно поддается лечению ( лечение должно быть
вариабельным).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИЗЕНТЕРИИ:
1. Чаще вызывается Shigella Flexneri и преимущественно у детей школьного
возраста (так как маленький ребенок в силу недоразвитости иммунной
системы не может так отреагировать на инфекцию). Начало острое: повышение
температуры до 39-40 градусов (молниеносно), выраженная головная боль,
резкое возбуждение в первые часы сопровождающееся клонико-тоническими
судорогами. В ряде случае возможна потеря сознания, может быть рвота и
при объективном осмотре положительны менингеальные симптомы. Это типичная
клиника серозного или гнойного менингита, и лучше такого ребенка
госпитализировать. Сложность диагностики заключается в более позднем (
через несколько часов или суток) появлении характерного кишечного
синдрома - частого характерного стула, тенезм, болей в животе , что
способствует неправильной госпитализации ребенка. В диагностике помогает:
указание на наличие контакта с больным острой кишечной инфекцией
ссылка на употребление молочных продуктов накануне заболевания. Так как
именно молочные продукты занимают первое место в причинах возникновения
инфекции так как молочная Среда является лучшей средой для развития
Shigella Flexneri.
обязательная госпитализация ребенка для проведения дифференциального
диагноза с менингитом, и при необходимости проведение люмбальной пункции.
проведение комплексного лабораторного обследования :
копрограмма
посев кала на дизгруппу, колипатогенную флору, тифопаратифозную группу .
Проводится 3-х кратно в первые часы, сутки заболевания до начала
антибактериальной терапии. Подтверждение бактериологическое бывает в 30%
случаев поэтому нужно обследовать как минимум трижды.
на 5-7 день от начала заболевания надо провести серологическое
исследование: РНГА с дизентерийным диагностикумом, с повторным
исследованием через 7-10 дней.
Диагностический титр при дизентерии вызванной Shigella Flexneri 1/200, при
дизентерии вызванной Shigella Sonnei - 1/100. Диагностически важным
является нарастание титра антител в динамике.
При необходимости проводят ректороманоскопию, которая очень актуальна при
дизентерии.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМы ДИЗЕНТЕРИИ с преобладанием местных явлений ( колитический или
гемоколитический синдром). Современная дизентерия протекает как правило в
такой форме. Начало острое: на первый план выступают жалобы на
схваткообразные интенсивные боли в нижней части живота. Преимущественно
слева в проекции сигмовидной кишки. Боли усиливаются перед актом дефекации
- тенезмы. Наряду с этим болевым синдромом появляются и нарастают симптомы
интоксикации ( температура от субфебрильной до высоких цифр, что определяет
тяжесть течения заболевания) возможна рвота, в том числе повторная,
возможно появление в первые часы диарейного синдрома - это главный
доминирующий синдром - это частый, жидкий стул, содержащий примесь грубой
тяжистой слизи, достаточно часто с примесью крови, что и называется
гемоколитом. В копрограмме больше количество слизи, форменные элемент
крови: масса лейкоцитов (30-40) , увеличение эритроцитов не подлежащих
счету. С развитием эрозивно-язвенного процесса в кале практически одна алая
кровь (надо исключить хирургическую патологию).
САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ.
По частоте занимают 2-е место, после дизентерии в структуре
заболеваемости. В природе существует более 2000 возбудителей сальмонеллеза.
По классификации Кауфмана-Уайта преобладают возбудители входящие в группы В
( Salmonella typhimurium), группе D ( Salmonella typhi abdominalis), группе
С в меньшей степени, группе Е - практически единичные случаи.
Сальмонеллезами болеют в развитых странах чаще. Сейчас очень часто
возбудителем является Salmonella enteritidis .
Инфицирование происходит двумя путями:
1. Пищевой путь: при употреблении инфицированных продуктов - чаще всего это
мясные продукты - фарш мясной, студни, вареные колбасы, яйца, кура, гусь,
мясные консервы, рыба). Salmonella очень устойчива во внешней среде.
2.Контакто-бытовой путь.
По клиническому течению и путям заражения выделяют 2 клинических варианта
течения сальмонеллезов:
1. Сальмонеллезы, протекающие по типу токсико-инфекций.
2. Контактные (“госпитальные” ) сальмонеллезы.
САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.
КЛИНИКА: заболевают преимущественно дети старшего возраста - школьники.
Характеризуется острым бурным началом: первый симптом который появляется
это повторная, многократная рвота, тошнота, отвращение к пище, возможно
повышение температуры ( от 38 и выше), и параллельно такому началу
появляются боли в животе: преимущественно в эпигастрии, вокруг пупка, в
ряде случаев без определенной локализации, сопровождаются урчанием,
метеоризмом, живот резко вздут и чрез несколько часов появляется жидкий,
слизистый стул, достаточно зловонный, с большим количеством газов. Слизь в
отличие от дизентерии очень мелкая, смешана с каловыми массами ( так как
поражаются верхние отделы кишечника). Стул типа “болотной тины”. Частота
стула разная: возможно до 10 и более раз в сутки. Обезвоживание развивается
достаточно быстро при отсутствии лечения ( надо сделать промывание желудка,
дать питье) или при очень тяжелой форме.
Течение пищевой токсикоинфекции различное: может быть очень коротким, но
может быть достаточно длительным с выделением из испражнений возбудителя.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА в отличие от дизентерии, при сальмонеллезе идет
прорыв возбудителя в кровь и имеет место бактериемия, поэтому диагностика
заключается:
1. На высоте лихорадки посев крови в желчный бульон. Кровь из вены в
количестве 3-5 мл назначить в приемном покое при поступлении.
1. Копрограмма на наличие воспалительного процесса и ферментативных
изменений .
1. Бактериологический посев кала на тифопаратифозную группу.
1. Посев мочи ( при выписке обязательно надо сделать так как часто из кала
Salmonella не высевается, а в моче обнаруживается в больших количествах).
Делать в период реконвалесценции и при выписке.
1. Серологическое исследование: РНГА с сальмонеллезным антигеном.
1. Можно и нужно сделать посев рвотных масс или промывных вод желудка. Если
сделать сразу, то ответ чаще положительный.
Этот вариант сальмонеллеза лечится достаточно легко.
ГОСПИТАЛЬНЫЙ САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Регистрируется у детей преимущественно первого
года жизни, часто болеющих, ослабленных ( то есть с плохим преморбидным
фоном), новорожденных, недоношенных. Протекает в виде вспышки в детских
отделениях в том числе в родильных домах, реанимационных отделениях,
хирургических отделениях. Источником инфекции является больной или
бактерионоситель среди персонала, ухаживающих матерей. Когда возбудитель
попадает к ребенку контактно-бытовым путем. Вспышка охватывает до 80-90%
находящихся детей в отделении, в связи с чем отделение следует закрыть и
провести заключительную дезинфекцию.
КЛИНИКА развивается исподволь, постепенно. Инкубационный период может
удлиняться до 5-10 дней. Появляется срыгивание, отказ ребенка от груди,
питья, вялость, адинамия, потеря в весе, сначала появляется кашицеобразный
стул, а далее жидкий стул впитывающийся в пеленку, с частотой до 10-20 раз
в сутки. Развивается дегидратация. В связи с неэффективностью
антибиотикотерапии ( микроб часто резистентен) происходит генерализация
процесса с возникновением множественных очагов инфекции:
- инфекция мочевыводящих путей
- гнойный менингит
- пневмония
Самый главный очаг это энтероколит.
Особенностью данного сальмонеллеза в отличие от дизентерии является:
длительная лихорадка ( от нескольких дней до недель)
длительность интоксикации
увеличение печени и селезенки ( гепатолиенальный синдром)
Может наступить летальный исход от септического дистрофического состояния
ребенка.
ПРОФИЛАКТИКА
1. Обязательное обследование всего персонала
1. Обязательное обследование всех ухаживающих матерей
1. Немедленная изоляция ребенка из отделения в отдельный бокс
1. Наблюдение во время вспышки
1. С целью профилактики во время вспышки эффективно фагирование
поливалентным жидким сальмонеллезным бактериофагом персонала, ухаживающих
матерей, детей. Курс 3-5 дней.
ЭШЕРИХИОЗЫ (КОЛИ ИНФЕКЦИЯ)
Вызывается группой возбудителей ЭПКП (энтеропатогенная кишечная палочка).
Рядом с названием E.Coli ставят вариант серотипа ( по О-антигену).
Категории эшерихий:
Первая категория (группа) - очень патогенная для детей до 2-х лет (
особенно для детей первого полугодия)
О-111, О-119, О-20, О-18
Эта группа вызывает тяжелейшие кишечные расстройства с развитием токсикоза
и дегидратацией.
Вторая категория вызывает заболевания у детей старшего возраста и у
взрослых
О-151 ( “Крым”), О-124
Эти возбудители называются “дизентерийноподобные” так как по клиническое
течение заболевания похоже на дизентерию.
Третья категория “холероподобные” возбудители: штаммы О-1, О-9
Вызывают кишечные заболевания у детей раннего возраста, по клинике
напоминающей холеру.
ИСТОЧНИК ИНФИЦИРОВАНИЯ чаще являются взрослые мать, отец, персонал для
которых данный возбудитель не патогенен.
ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ: контактно-бытовой, возможен пищевой ( при
технологическом заражении эшерихии могут сохраняться в продуктах годами).
КЛИНИКА: инкубационный период от 1-2 до 7 дней. Начало заболевания может
быть различным: острое, бурное: многократная рвота, особенно характерна
фонтанирующая рвота, параллельно дисфункция кишечника. Появление жидкого
стула оранжевого цвета с белыми комочками, впитывающегося в пеленку, с
примесью слизи ( в отличие от дизентерии кровь не характерна). Очень часто
наблюдается выраженный метеоризм, что вызывает беспокойство ребенка,
категорический отказ от еды и питья, в связи с потерей жидкости возникает
дегидратация с выраженными электролитными нарушениями ( сначала потеря
натрия , затем калия). В этой связи появляются выраженные гемодинамические
расстройства в виде: холодных конечностей, бледно-мраморной кожи, нередко с
сероватым колоритом, мышечная гипотония, заостренные черты лица, резко
снижен тургор кожи. Западение большого родничка, сухие слизистые: иногда
шпатель прилипает к языку.
Грозным симптомом дегидратации является снижение диуреза вплоть до анурии,
падения АД, тахикардия, переходящая в брадикардию, патологический пульс.
