преимущественно при их передозировке. В сочетании с понижением

проводимости (нарушение субординации в проводящей системе) он может

привести к развязыванию автоматизма и появлению гетеротопных очагов

импульсации в различных участках волокон Пуркинье. Практически это

выражается в желудочковой экстрасистолии и других формах аритмий, вплоть

до фибрилляции. Причиной повышения возбудимости является ингибирующее

влияние токсических доз гликозидов на транспорт ионов калия внутрь

волокон, а натрия - наружу. В результате уменьшается трансмембранный

градиент ионов натрия и для получения деполяризации необходим меньший

сдивг электролитного баланса.

Изменения ЭКГ под действием сердечных гликозидов: изменение Р, Q ( что

говорит об изменении проводимости через АВ-узел), QRS становится более

узким и высоким. При передозировке резкое изменение и удлинение интервалов

между зубцами, появление экстрасистол, бигеминии, тригеминии.

Опасность передозировки наиболее высока при:

1. изменения со стороны самого сердца - чем выше уровень сердечной

недостаточности тем выше чувствительность миокарда к гликозиду.

Следовательно дозу назначают меньшую при тяжелой сердечой

недостаточности.

1. при малой массе тела (истощение). Так как при истощении альбумины

снижены, связь с белками уменьшена, и свободной фракции гликозидов

больше. Сердечные гликозиды частично депонируются в жирах, а при

истощении жира мало.

1. старческий возраст пациента (75 и более). Чем старше пациента тем

больше чувствительность к гликозидам.

1. заболевания печени и почек. Это корелируют выбором препарата - при

патологии почек назначаются дигитоксин (выводится в виде метаболита через

почки), при заболевании печени - дигогксин, ланттозид.

1. при высокой температуре - лихорадке, при патологии щитовидной железы -

гипо- и гипертиреоз.

1. комбинации с другими препаратами: экстракорпоральное взаимодействие

(лучше не смешивать ни с какими препаратами при введении, глюкоза не

более чем 5%, лучше на физ растворе, воде для инъекций). Ксантины (рН в

пределах щелочного), алкалоиды (атропин, морфин и др.), витамины

(аскорбиновая кислота, все другие витамины), антибиотики разрушают

экстракорпорально гликозиды.

Показатели по которым оценивают действие сердечных гликозидов:

ЭКГ. ЭКГ лучше делать каждый день, у тяжелых больных лучше делать

мониторирование.

Пульс - считается несколько раз в день, чтобы своевременно увидеть симптомы

передозировки.

изменение клиники: исчезает одышка, цианоз. Увеличивается диурез.

Изменяются границы сердца, так как гликозиды восстанавливают тонус сердца.

постепенно с исчезновением отеком уменьшается масса тела больного.

Дозирование сердечных гликозидов. В два этапа.

Этап насыщение и этап поддерживающих доз. Существует быстрый, медленный

темпы насыщения. Насыщение начинают с ориентировочных доз насыщения. Доза

насыщения строфантина 0.6 мг (соответствует 1 мл 0.05% раствора). Для

корглюкона доза насыщения 1.8 мг ( 3 мл 0.06%). Сердечные гликозиды

используют при острой сердечной недостаточности для получения быстрого

эффекта. Противопоказано такое введение при остром инфаркте миокарда.

Средний темп насыщения - насыщение достигают в течение 3-5 суток. Доза

насыщения для дигогсина 2 мг ( в течение трех дней). Доза насыщения может

колебаться от 1.5 до 3 мг и иногда больше, что зависит от состояния

миокарда - чем меньше поражение миокарда, тем меньше его чувствительность к

сердечным гликозидам. «здоровое сердце к сердечным гликозидам не

чувствительно». При среднем темпе опасность передозировки больше чем при

медленном.

Один из способов насыщения: в первый день дают 0.5 дозы, в 2 и 3 день по

четверть дозы. И ориентировочные дозы делят на три приема. Во второй день

прибавляют процент элиминации. Процент элиминации для дигоксина - 20-30% (

в течение суток выводится 20-30% от введенной дозы). Если больной с тяжелой

декомпенсацией то берут минимальную дозу элиминации и наборот. То есть на

второй день с учетом элиминации 20% доза составит четверть дозы плюс пятая

часть дозы ( в сумме для дигоксина 0.7 мг). При пульсе 60 достигают

насыщения.

Поддерживающая доза - это доза которая покрывает элиминацию. Если на

четвертый день не получено насыщения, то надо увеличить дозу гликозидов.

Дозу делять на 4 приема, и к каждому приему добавляют по 0.01 мг на кг

веса, или эмпирически 0.4 мг. Доза насыщения составит при этом 2.4 мг. Если

на 5 день получили брадикардию, то поддерживающую дозу рассчитывают от

последней дозы насыщения.

Тактика при передозировке: больной пропускает один прием и возвращается к

прежней дозе. Это самый сложный тип подбора, который проводят в

специализированных кардиологических клиниках.

Как правило достигают насыщения поддерживающими дозами, и достигают

насыщения в течение 10 дней. Поддерживающие дозы разные: дигогксин -

колебания от 0.25 до 0.75 мг. Начальная доза зависит от состояния больного

и наличия факторов риска.

Для того чтобы избежать передозировки, появления признаков интоксикации

сегодня насыщение гликозидами проводят с препаратами прикрытия (уменьшают

токсические свойства гликозидов - витамин Е - обязательно давать 100-200 мг

тяжелым больным, унитиол внутривенно, препараты калия, магния).

Переход больного с внутривенного на пероральный путь введения: если

вводили дигогксин, то дозу пересчитывают в расчете на чистый дигоксин

увеличивая на 20-30%. Если переводят с строфантина на дигоксин: первый

день дают 40% от дозы насыщения дигоксина, то если доза насыщения 2 мг, то

в первый день дают 0.8. во второй и третий день дают 30% от дозы насыщения

0.6 мг, в четвертый день - 25%, и либо оставляют на 25% или уменьшают до

20% и оставляют на это дозе.

При передозировке вводят препараты калия, магния, камфоры, холинолитики

при брадикардии, дифенин.

Усиливают токсическое действие гликозидов: калийнесберегающие мочегонные,

глюкокортикоиды, минералокортикоиды ( вызывают задержку кальция). Введение

глюкозы выше 10%, введение адреномиметиков, введение в сочетании с

ксантинами.

Из ксантинов наиболее часто сочетают с эуфиллином. Экстракорпорально они

несовместимы, продукты разрушения становятся более токсичными для миокарда.

Имеется фармакодинамическое взаимодействие. Усиление сократительной

активности миокарда идет за счет улучшения метаболизма, в то время как

ксантины резко повышают потребность миокарда в кислороде, поэтому тот

усиленный энергетический обмен не может покрыть это усиление. Появляется

гипоксия, нарушение питания миокарда.

Если показаны и эуфиллин и гликозиды, то надо варьировать дозы, в

зависимости от ведущего симптома ( при легочной недостаточности больше

вводят эуфиллина, при сердечной недостаточности - больше гликозида).

Препараты изменяющие всасывание гликозидов - адсорбенты, антациды,

препараты связывающие гликозиды. В данном случае назначают гликозид, а

через 1-2 часа другой препарат, но не наоборот. Лучше назначать за 30 до

еды. Но если появляется тошнота то назначают через 1-2 часа после еды.

Запивают только водой.

Препараты усиливающие действие гликозидов: препараты усиливающие

метаболизм - карнитина хлорид, оротат калия, метионин, рибоксин

(осторожно! Так как это производное ксантинов). Очень опасно вводить

гликозиды с анаболиками, так как они выводят калий и задерживают кальций,

поэтому на их фоне легко возникает интоксикация.

Витамины В5 назначают до или после назначения гликозидов, так как это

кальциевый препарат.

Взаимоотношение сердечных гликозидов с кальцием и калием.

|Показатель |Кальция |Калий |

|перенос через мембраны |возрастает |снижается |

|содержание в миокарде: | | |

|лечебные дозы |не изменяется (лишь |Данные противоречивы |

| |ускоряется обмен). | |

|токсические дозы |Увеличивается |снижается |

| влияние избытка | | |

|электролита на: | | |

|активность гликозидов |повышается |- |

|токсичность гликозидов |резко повышается |- |

| | | |

|применение сердечных |опасно при избытке кальция|опасно на фоне дефицита |

|гликозидов | |калия |

|лечение интоксикации |связывание кальция |введение калиях хлорида |

|сердечными гликозидами |(цитрат, ЭДТА) | |

Сопоставление некоторых сторон кардиотонического и кардиостимулирующего

действия сердечных гликозидов и адреналина.

|Показатель |Сердечные гликозиды |Адреналин |

|тип действия |кардиотоническое |кардиостимулирующее |

|частота сокращений |снижается |резко возрастает |

|ударный объем |увеличивается |увеличивается меньше |

|минутный объем |возрастает |сильно возрастает |

|использование кислорода на|снижается |резко возрастает |

|единицу работы | | |

|КПД сердца |повышается |снижается |

|содержание в миокарде |увеличивается |уменьшается |

|креатининфосфата, | | |

|гликогена | | |

|общее направление обмена в|преобладает анаболизм |преобладает катаболизм |

|миокарде | | |

Страницы: 1, 2