Течение беременности при сахарном диабете. Заболевания щитовидной железы
и беременность.
Контингент беременных становится все тяжелее, ему сопутствует тяжелая
хроническая патология: заболевания глаз, почек, сердечно-сосудистые
заболевания, инфекции, нейропатии и др. При этом высока перинатальная
смертность, которая составляет от 10 до 40%. Заболеваемость новорожденных
детей, матери которых страдают сахарным диабетом также растет. Сахарный
диабет - это заболевание, в основе которого лежит абсолютный или
относительный недостаток инсулина, вызывающий нарушение обмена веществ и
патологические изменения в разных органах и тканях. Все это происходит на
фоне существования системы: мать- плацента - плод. Известно, что инсулин -
это анаболический гормон, который способствует утилизации глюкозы,
биосинтезу гликогена и липидов. При недостаточности инсулина развивается
гипергликемия - основной диагностический признак сахарного диабета. Течение
сахарного диабета во время беременности волнообразно, со склонностью к
кетоацидозу, гипер и гипогликемическим состояниям. В первую половину
беременности течение заболевания у большинства больных остается без
изменений. Во вторую половину беременности вследствие повышения
контринсулярной активности коры надпочечников, гипофиза, плаценты,
отмечается ухудшение состояния больных. Появляется жажда, сухость во рту,
кожный зуд в области пловы органов, повышается уровень гликемии и
глюкозурии, увеличивается склонность к кетоацидозу, что приводит к
увеличению потребности в инсулине. К концу беременности чаще потребность в
инсулине уменьшается, что объясняется гиперинсулинизмом плода, связанном с
гипергликемией матери. У больных с сахарный диабетов во время родов может
быть как гипер- так и гипогликемия. После родов, особенно после кесарева
сечения, уровень гликемии резко падает, но затем повышается, и достигает
исходного значения. Каково же должно быть ведение беременности и родов при
сахарном диабете? На первом этапе необходимо выявить повышенную степень
риска к развитию сахарного диабета:
1. В случае заболевания в семье родственников беременной сахарным диабетом;
2. Роды крупным плодом - 4 кг и более. Гигантский плод - 5 кг и более;
3. Повторное рождение детей с массой 4 кг и выше;
4. Уродства плода;
5. Многоводие;
6. Проявление глюкозурии в ранние сроки беременности;
7. Внезапная перинатальная гибель плода;
8. Развитие позднего токсикоза, ожирения, частые выраженные гнойничковые
заболевания.
В анамнезе у женщин может быть дисфункция яичников, бесплодие. По наличию
одного или нескольких симптомов беременную относят к группе риска по
сахарному диабету. Диагностика диабета у беременных основана на обнаружении
гипергликемии и глюкозурии. При этом выделяют три степени тяжести диабета:
легкая, средней тяжести, тяжелая. При легкой степени диабета уровень
глюкозы натощак не превышает 7.7 ммоль/л, отсутствие кетоза. Нормализация
уровня гликемии достигается только диетой. При дибете средней тяжести
уровень гликемии не превышает 12.2 ммоль/л, кетоз отсуствует или
устраняется при соблюдении диеты. При тяжелой степени диабета уровень
гликемии натощак превышает 12.2 ммоль/л, отмечается тенденция к развитию
кетоза, часто бывает ангиопатия, артериальная гипертензия, ИБС, трофические
язвы голени, ретинопатии, диабетический нефросклероз. К счастью, у 50%
беременных сахарный диабет носит транзиторный характер. Эта форма диабета
связана с беременностью и признаки диабета исчезают после родов. При
повторной беременности возможно возвращение той же кетонурии, поэтому при
тщательном обследовании у 50% беременных можно выявить кетонурию. Всем
беерменным данной группы необходимо определение содержания в крови сахарна
натощак. При повышении сахара выше 6.66 ммоль/л показано произведение пробы
на толерантность к глюкозе. Определяется уровень глюкозы в крови натощак и
через 30, 60, 90, 120, 180 минут после приема 50 или 100 г глюкозы в
зависимости от веса в 250 мл воды. Параллельно исследуют суточную мочу на
содержание сахара. Норма глюкозы через час после нагрузки - 9.99 ммоль/л,
через 2 часа - 6.66 ммоль/л. содержание сахара в крови через 2 часа после
нагрузки 8.32 ммоль/л при нормальном уровне сахарна натощак и через час
после нагрузки указывает на наличие латентного сахарного диабета. При
диабетическом типе кривой уровень сахара натощак превышает 7.2 ммоль/л,
через час превышает 11.1 ммоль/л, через 2 часа превышает 8.32 ммоль/л.
начало заболевания нередко сопровождается клиникой - это фурункулез,
пиодермия, кожный зуд, сухость во рту, повышенный аппетит наряду с потерей
массы тела, полиурия. Выявляются три стадии клиники диабета.
Первая стадия начинается с 10 недели беременности и продолжается три
месяца. Характеризуется нарушением толератности к глюкозе, изменением
чувствительности к инсулину. При этом возникает необходимость уменьшения
дозы инсулина на одну треть.
Вторая стадия развивается в 24-28 недель. Наступает снижение толерантности
к глюкозе. Это прекоматозное состояние, или состояние ацидоза в связи с чем
необходимо увеличить дозу инсулина. За 3-4 недели до родов нередко
наступает улучшение состояние больной.
Третья стадия связана с родами и послеродовым периодом. В процессе родов
имеется опасность метаболического ацидоза, который может быстро перейти в
диабетический. В период лактации потребность в глюкозе ниже, чем до
беременности, в это сказывается несомненное изменение баланса гормонов,
которое обусловлено развитием беременности. На углеводный обмен влияет
уровень эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов, а плацентарный лактоген
является антагонистом инсулина. У беременных, страдающих сахарным диабетом,
могут развиться такие тяжелые осложнения как диабетическая и
гипогликемическая кома. В основе нарушений функциональной активности
трофобласта лежат изменения в плаценте, при сахарном диабете,
склеротического характера. Эти изменения склеротического характера
присутствуют в сосудах матки, что неизменно приводит к нарушению маточно-
плацентарного кровообращения, нарушение питания плода с развитием у него
хронической гипоксии.
Дисфункция системы мать-плацента-плод при беременности, осложненной
диабетом, часто проявляется макросомией плода, то есть высокой массой
плода. При сахарном диабете, у матери синдром лишней массы плода для
данного срока. Это отмечается у каждой второй женщины. При этом масса тела
плода более 4 кг у каждой четвертой женщины. Гипергликемия у матери
сопровождается гипергликемией у плода с развитием у него гипертрофии
островков Лангерганса. У 80% детей, матери которых страдают сахарным
диабетом, такое состояние называют макрополинезией. Инсулин обладает
свойствами анаболического гормона, способствует усилению синтеза гликоген,
увеличению количества жира, что приводит к макросомии плода. Масса тела
плода бывает и ниже необходимой при имеющемся сроке беременности. Плацента
по отношению к массе плода велика, то есть плацента велика, а плод моет
быть небольшим. При гестозе практически всегда отмечается гипоплазия
плаценты, сочетающаяся с диабетической макросомией и гипотрофей плода. Но
при этом есть многоводие, гестоз, железодефицитная анемия и при этом
неизбежна тканевая гипоксия плода с внезапной гибелью плода, то что
характерно для сахарного диабета - это внезапная гибель плода. При
макросомии основными факторами мертворождения являются гипоксия и родовая
травма.
Клинические признаки и патогенез диабетической кетопатии:
Диабетическая кетопатия - это признак у новорожденного, отражающий
неблагоприятное влияние сахарного диабета матери на плод. Суть в том, что
происходит усиленный рост массы тела и некоторых органов плода: печень,
сердце, селезенка. Это сочетается с замедленным развитием функциональных
систем. Дети выглядят не только ожиревшими и пастозными, но они имеют
характерный кушингоидный тип и некоторую диспропорцию в сложении, то есть
при длинном туловище (56058 см) нижние конечности кажутся короткими,
голова, особенно, ее мозговая часть маленькая, лицо лунообразное, округлой
формы с полными выступающими щеками из-за чего носа и глаза кажутся
маленькими. Живот большой, кожа багрового оттенка, цианоз стоп. Но самое
главное, это не только внешние изменения, а, к сожалению, имеются изменения
со стороны внутренних органов: увеличение сердца, печени и при этом
уменьшение тимуса и головного мозга. У этих детей снижена и двигательная
активность, имеются все признаки осложнения беременности: гормональные
расстройства, нарушения липидного, углеводного обменов, нарушение функции
органов и систем. Частота диабетической кетопатии от 5.7 до 42%. Этому
способствует гипогликемия, гиперкальциемия и гипербилирубинемия. Наиболее
частыми осложнениями являются:
1. Самопроизвольное прерывание беременности;
2. Поздний токсикоз - 30-50%;
3. Многоводие - 30-40%;
4. Пиелонефрит - 16%;
5. Бессимптомная бактериурия - 10%;
6. Кольпит.
Выраженное многоводие не представляет трудностей для диагностики. Для
этого надо:
1. УЗИ
2. Динамическое наблюдение: раз в неделю измеряется высота стояния дна
матки и размер окружности живота. Будет несоответствие высоты стояния дна
матки и окружности живота.
При многоводии матка напряжена, части плода пальпируются с трудом или
Страницы: 1, 2
