Лекция №1 по акушерству. 6 курс.
ТЕМА: ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ И ГРУППЫ РИСКА ПО ОСЛОЖНЕННОМУ ТЕЧЕНИЮ
РОДОВ.
Готовность организма к родам определяется наличием родовой доминанты и
биологическим созреванием нервно-мышечного аппарата матки. К концу
беременности:
. повышается синтез биологически активных веществ - окситоцина, серотонина,
простогландинов, ацетилхолина, кининов, катехоламинов;
. снижается порог чувствительности к этим веществам,
. увеличивается секреция эстрогенов
. снижается содержание прогестерона и создаются предпосылки для развития
родовой доминанты. В коре головного мозга возникают процессы торможения,
в отделах спинного мозга возникают процессы возбуждения.
Увеличение синтеза эстрогенов способствует превращению арахидоновой кислоты
в простогландины, которые имеют важнейшее значение в развязывании родовой
деятельности. В миометрии происходят значительные биохимические изменения,
которые способствуют изменению морфофункциональных клеточных изменений в
миометрии и в шейке матки.
Для исхода родов важнейшее значение имеют:
. соматическое здоровье матери и отца
. степень подготовки шейки матки
. имеют значение - течение беременности, изменение течения
экстрагенитальной патологии на фоне беременности
. анатомическое строение таза
. размеры плода
. характер родовой деятельности
Экстрагенитальная патология в настоящее время встречается у 50-70% всех
беременных женщин, то есть имеет огромное значение повышение
экстрагенитальной патологии у беременных. На первом месте среди
экстрагенитальной патологии стоят заболевания почек, затем сердечно-
сосудистая патология (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония,
пороки сердца).
Осложнения беременности встречаются очень часто:
. на первом месте среди серьезных осложнений, которые влияют на исход родов
являются гестозы беременности, различной степени тяжести. По данным
родильного дома №18 осложнения беременности в виде гестозов встречаются у
60-65% беременных. Тяжелые формы гестозы (тяжелая преэклампсия) - у 10%
всех беременных из числа осложненных гестозом. Таким образом группу
риска по осложненному течению родов составят беременные женщины с
экстрагенитальной патологией
. на втором месте - анемия беременности
. не третьем месте - инфекционные процессы, которые приводят к
определенным осложнениям во время беременности (синдром задержки развития
внутриутробного плода, преждевременные роды и др.).
Вторую группу риска по осложненному течению родов составят беременные
женщины с осложненным течением беременности.
Важное значение придается состоянию шейки матки, то есть как фактору,
отражающему биологическую готовность родовых путей к родам.
Основные признаки готовности организма к родам:
. зрелость шейки матки к родам
. критерии зрелости шейки матки:
16. Длина шейки матки должна составлять до 1.5 - 2 см к сроку
беременности 38-39 недель, то есть уменьшение шейки матки по
длине носит название укорочение. К 40 неделям может быть
длиной 0.5 - 1.0 см, но шейка должна быть зрелая в 38-39
неделям.
17. Консистенция шейки матки: шейка должная быть мягкой
18. Цервикальный канал в результате укорочения шейки матки должен
пропускать один поперечный палец за область внутреннего зева
19. Шейка матки должна располагаться по проводной оси таза, то
есть располагаться в центре влагалища.
Зрелость шейки матки зависит от уровня концентрации эстрогенов в организме
и от уровня простогландинов. Уровень эстрогенов постепенно повышается к
началу родов и повышается чувствительность рецепторов миометрия к этим
веществам, повышается выработка и чувствительность к ним простогландинов,
следовательно группу риска по незрелой шейки матки ( то есть по отсутствию
готовности шейки матки к родам) составят те беременные, у которых нарушен
гормональный баланс:
. женщины гипопластического типа телосложения
. женщины с нарушение менструальной функции (чаще по типу
гипоменструального синдрома)
. женщины, страдающие привычным невынашиванием беременности
. женщины, страдающие гормональной формой бесплодия
. женщины с перенесенными операциями на шейке матки в результате уже
не только физиологических изменений, но и в результате анатомических
изменений шейки матки (после диатермокоагуляции и диатермоэксцизии,
после хирургических операций на шейке матки). В эту группу будут
относится женщины с многочисленными выскабливаниями полости матки в
анамнезе ( так как нарушается интерорецепция эндометрия к действию
половых гормонов и у таких женщины мы можем иметь незрелую шейку
матки к родам).
Признаки незрелости шейки матки противоположны признакам зрелости шейки
матки:
. шейка матки длиной более 2 см
. плотная консистенция
. закрытый наружный зев и цервикальный канал
. шейка матки отклонена к лону или к крестцу.
Следовательно для процесса развертывания нижнего сегмента структурным
изменениям шейки матки у женщины со незрелыми родовыми путями значительно
меньше, то есть больше будет трудностей в преодолении этого закрытого
цервикального канала.
Следующий критерий готовности организма к родам - это цитологический
контроль влагалищных мазков, которые указывают биологическую готовность к
родам. Также могут быть использованы тесты функциональной диагностики.
По содержанию поверхностных и промежуточных клеток, кариопикнотического,
эозинофильного индекса у беременной женщины в различные сроки беременности
мы можем поставить диагноз угрожающего выкидыша, угрожающих
преждевременных родов, родов в срок, или запоздалых родов.
Если имеет место преобладание поверхностных клеток - от 60 до 80% - значит
это срок родов. Если кариопикнотический индекс составляет около 40% и
эозинофильный индекс - 20%, то мазок говорит о том, что приближается срок
родов.
Следующий критерий готовности к родам - окситоциновый тест. Развертывание
родовой деятельности невозможно без включения в этот очень сложный процесс
как простогландинов, так и окситоцина. Чувствительность матки к окситоцину
повышается только к концу беременности, а чувствительность к
простогландинам имеет место в течение всей беременности, поэтому
простогландины могут быть применены для вызывания позднего выкидыша или
преждевременных родов. Повышение экскреции окситоцина к концу беременности
и особенно во втором и третьем периоде родов. Проведение окситоцинового
теста позволяет определить чувствительность матки к этому веществу. И если
решается вопрос о родовозбуждении, то есть о прерывании беременности
досрочно, то тогда проведение окситоцинового теста дает возможность
определить будет ли хорошая родовая деятельность и будет ли реакция матки
на введение окситоцина. Для проведения окситоцинового теста необходимо:
раствор окситоцина ( 1 мл соответствует 5 ЕД действия окситоцина) 0.2 мл (1
ЕД) разводится в 100 мл 5% раствора глюкозы и внутривенно медленно
вводится 3-5 мл раствора, при положительной реакции через 30-40 секунд
начинается появление схваток. И появление схватки, повышенного тонуса
матки, будет говорить о биологической готовности матки к родам.
Окситоциновый тест является инвазивным методом контроля, поэтому не у
каждой женщины он может быть применен. Противопоказания к проведению
окситоцинового теста:
. у беременных с гестозом, потому что окситоциновый тест может
привести к отслойке нормально расположенной плаценты
. двойня (многоплодие)
. многоводие
. крупный плод, потому что повышение внутриматочного давления может
привести к преждевременному излитию окоплодных вод и создать
дополнительные осложнения при ведении родов
Более спокойный, но то же инвазивным тестом является тест с хлоридом
кальция - внутривенно, медленно вводится 10 мл 10% раствора хлорида
(глюконата) кальция - и при положительной реакции через 2-3 минуты имеет
место повышение тонуса матки.
Теоритически возможно проведение серотонинового теста по сходной с
окситоциновым тестом методикой, но серотонина как правило нет. Известно,
что действие серотонина очень схожо с действием окситоцина и может
применяться для диагностики готовности и родостимулирующей терапии.
Течение родов подразделяется на 3 периода:
. период раскрытия
. период изгнания
. последовый период
Начало родов знаменуется появление регулярных схваток. Регулярные схватки
должны приводить к структурным изменениям шейки матки. Под структурными
изменения шейки матки понимают:
. укорочение шейки матки
. сглаживание
. раскрытие
Не всегда легко решить вопрос о регулярности схваток. Регулярные схватки
чередуются через 5-8 минут и должны обязательно приводить к структурным
изменениям шейки матки. Укорочение шейки - это уменьшение длины шейки
матки. Укороченная шейка матки - это такая шейка матки, которая имеет
цервикальный канал, ограниченный областью внутреннего и наружного зева. При
сглаживании шейки матки происходит постепенное слияние внутреннего и
наружного зева и перестает существовать цервикальный канал.
При укороченной шейке матки всегда имеется кайма внутреннего и наружного
зева и наличие укороченной шейки матки еще не означает начала родов, только
при сочетании регулярных схваток и структурных изменений матки. После
сглаживания шейки матки начинается ее раскрытие. Полное раскрытие шейки
матки составляет 10-12 см, означает полное отсутствие шейки матки, когда
полость матки переходит во влагалищную трубку и тогда полость матки и
влагалища представляет единый родовой канал. В периоде раскрытия идет
Страницы: 1, 2
