ТЮМЕНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
РЕФЕРАТ
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Исполнитель:
Аспирант IV года
заочного обучения
Трошина И. А.
Научный руководитель:
д.м.н. профессор Медведева И.В.
1997г.
За последние 15 лет произошли значительные изменения в оценке эффективности
лекарств, применяемых при сердечной недостаточности. Современный подход
заключается в том, чтобы оценивать не острый эффект препарата в отношении
показателей гемодинамики, а его влияние на симптомы заболевания и
выживаемость. 15 лет назад при лечении сердечной недостаточности основное
внимание обращалось на усиление насосной функции сердца с помощью
инотропных лекарственных препаратов. Тогда мало кто предполагал, что
ингибиторы АПФ окажутся эффективными у таких больных Сейчас же эти
препараты считаются наиболее перспективными для лечения сердечной
недостаточности, в то время как инотропные средства практически перестали
применяться.
Данные о влиянии различных видов лечения на динамику симптомов сердечной
недостаточности и выживаемость больных суммированы в табл. 10. Речь идет
только о систолической сердечной недостаточности. Что касается
изолированной диастолической сердечной недостаточности, то общепринятых
методов ее лечения пока не существует.
ДИУРЕТИКИ
Диуретики, и в первую очередь петлевые, остаются препаратами первого ряда
при лечении больных с сердечной недостаточностью. Их следует назначать
таким образом, чтобы устранить задержку избытка жидкости, не вызывая при
этом дегидратации. Подбор дозы диуретика возможен лишь в процессе
клинического наблюдения за исчезновением признаков легочного застоя, отеков
на голенях и набухших шейных вен при отсутствии симптомов дегидратации
(например, ортостатической гипотонии) или ухудше ния функции почек.
Диуретики сегодня остаются средствами пер-вого ряда в лечении сердечной
недостаточности, независимо от ее тяжести. Не оказывая прямого влияния на
насосную функцию сердца, они снижают преднагрузку, уменьшают застой крови в
легких и отеки. В легких случаях добиться компенсации состояния больного
позволяет монотерапия диуретиками, а в более тяжелых — их комбинируют с
сердечными гликозидами и/или вазодилататорами (прежде всего ингибиторами
АПФ). Обычно лечение начинают с тиазидных диуретиков, которые назначают 1—2
раза в неделю. Если они не дают достаточного эффекта, применяют петлевые
диуретики. Длительная мочегонная терапия нередко осложняется электролитными
нарушениями, в частности гипокалиемией, для предупреждения которой
некоторые исследователи рекомендуют комбинировать тиазиды и фуросемид с
небольшими дозами калийсберегающих диуретиков.
Важную роль в патогенезе сердечной недостаточности играет вторичный
гиперальдосте-ронизм, основными клиническими признаками которого являются
выраженный отечный синдром и рефрактерность к петлевым диуретикам.
Повышение уровня альдостерона сопровождается задержкой натрия и воды и
ведет к увеличению синтеза коллагена в миокарде с нарушением диастолических
свойств левого желудочка . Экспериментальные данные свидетельствуют о том,
что альдостерон оказывает вазоконстрикторное действие.
|Таблица 1. Влияние различных видов лечения на |
|симптоматику хронической |
|сердечной недостаточности и выживаемость больных |
| |Симптомат|Выживаемость |
| |ика | |
|Диуретики |++++ | |
|Ингибиторы АПФ |++ |++ |
|Дигоксин |+ | |
|Гидралазин/нитраты |+++ |+ |
|р-Адреноблокаторы (при |+? |+? |
|легкой | | |
|Застойной сердечной | | |
|недостаточности) | | |
|Нифедипин |- | |
|Амлодипин/фелодипин |+ | |
|Антиаритмические | |- ? |
|препараты | | |
|(кроме р-блокаторов и | | |
|амиодарона) | | |
|Амиодарон | |+? |
|Ингибиторы |+ |- |
|фосфодиэстеразы | | |
|Добутамин |+ |- |
|Диаморфин |+ |- |
|Трансплантация сердца |++++ |- |
По данным исследования CONSENSUS, при высоком уровне альдостерона
смертность больных застойной сердечной недостаточностью в течение 6 мес
достоверно (р<0,001) повышается. Одной из причин гиперальдостеронизма при
сердечной недостаточности является активная диуретическая терапия, которая
вызывает повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина II в
крови, но в меньшей степени влияет (или совсем не влияет) на содержание
альдостерона. Наиболее хорошо изученным антагонистом альдостерона является
спиронолактон (верошпирон, альдак-тон), применение которого даже в
умеренных дозах (75—100 мг/сут) при тяжелой сердечной недостаточности
позволяет преодолеть рефрак-терность к петлевым диуретикам. В последние
годы обсуждается возможность комбинированного применения спиронолактона и
ингибиторов АПФ. Предварительные данные показали, что такая комбинация в
ряде случаев позволяет добиться большего терапевтического эффекта, хотя
назначать ее можно лишь при отсутствии гиперкалиемии и почечной
недостаточности, а терапию проводить под регулярным контролем уровня калия
в крови и показателей функции почек.
Важной проблемой является рефрактерность к диуретикам, частота которой
увеличивается по мере прогрессирования сердечной недостаточности. Иногда
даже значительное увеличение дозы петлевых диуретиков не позволяет добиться
существенного мочегонного эффекта. В таких случаях больным необходимо
назначить постельный или полупостельный режим и пересмотреть проводимую
терапию: перевод на парентеральное введение сердечных гликозидов,
добавление спиронолактона (доза его может достигать 250—300 мг/сут) и/или
ингибитора АПФ. В наиболее тяжелых случаях проводят ультрафильтрацию,
которая дает возможность удалить до нескольких литров жидкости из
организма.
Диуретики (прежде всего петлевые и тиазидные) — препараты первого ряда в
лечении сердечной недостаточности (как легкой, так и тяжелой). Они являются
непременным компонентом любой схемы терапии. Для преодоления рефрактерности
к петлевым диуретикам используют ингибиторы АПФ и спиронолактон.
Обсуждается возможность комбинированного применения последних. При тяжелом
отечном синдроме возможно проведение ультрафильтрации.
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА
Эти препараты заняли прочное место в арсенале средств лечения систолической
сердечной недостаточности. Ингибитор АПФ в комбинации с диу-ретиком показан
всем больным с сердечной недостаточностью. Многочисленные данные
свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ улучшают
симптоматику и повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью,
поэтому назначение их считается обязательным во всех случаях систолической
сердечной недостаточности, независимо от возраста больного.
Ингибиторы АПФ увеличивают физическую работоспособность. Они значительно
повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью — тяжелой
(исследование CONSENSUS 1 [1]), легкой или умеренной (терапевтическое
направление исследования SOLVD [2]) и легкой, или доклинической
(исследование SAVE [3]) (см.табл.Ю). Недавно в исследовании AIRE (Acute
Infarction Ramipril Efficacy) было показано, что в группе больных с
клиническими признаками сердечной недостаточности после инфаркта миокарда
раннее (со 2 — 9-го дня заболевания) начало терапии ингибитором АПФ
рамиприлом способствовало значительному снижению смертности и замедлению
прогрессирования заболевания [4].
Важно, чтобы врачи знали и о возможных побочных эффектах ингибиторов АПФ —
развитии артериальной гипотонии после приема первой дозы препарата,
нарушении функции почек, кашле.
Гипотония, требующая отмены препарата, возникает при лечении ингибиторами
АПФ нечасто. Даже у больных с тяжелой сердечной недостаточностью она
наблюдается лишь в 5—6% случаев [1]. Тем не менее после приема первой дозы
препарата больной должен находиться под наблюдением медицинской сестры или
кого-либо из роственников, который может оказать помощь, если больной
пожалуется на головокружение.
Оценивать функцию почек следует до начала терапии ингибитором АПФ и в
течение первой недели лечения. Незначительное повышение в плазме крови
уровня креатинина, наблюдаемое довольно часто, не требует отмены препарата,
и только при выраженном увеличении этого показателя ингибитор АПФ отменяют.
Кашель — трудный для оценки симптом, поскольку он встречается у 30% больных
с сердечной недостаточностью независимо от вида лечения. Отменять ингибитор
АПФ из-за кашля приходится очень редко. В таких случаях больным следует
назначить комбинацию гидралазина и нитратов.
У больных с высоким риском развития гипотонии после приема первой дозы
ингибитора АПФ, т.е. у получающих 80 мг или более фуросемида в сутки при
уровне натрия в плазме крови менее 134 ммоль/л или креатинина 90 ммоль/л и
более, лечение ингибитором АПФ рекомендуется начинать в стационаре. В
остальных случаях его можно начинать в амбулаторных условиях, если есть
возможность адекватного, компетентного наблюдения за больным. При этом нет
необходимости контролировать артериальное давление, так как жалобы больного
на внезапно возникшее головокружение служит более точным признаком
побочного эффекта препарата.
Страницы: 1, 2
