наркоманов комбинация выбора – полусинтетические пенициллины, устойчивые к
(-лактамазам и аминогликозиды, активные в отношении псевдомонад. У
пациентов после спленэктомии применяется монотерапия цефотаксимом или
цефтриаксоном. При иммунодефиците, как правило, назначают комбинацию
пенициллинов, активных отношении псевдомонад или цефалоспоринов III
поколения и аминогликозидов, активных в отношении псевдомонад.
Программы начала лечения криптогенного сепсиса до установления возбудителя
или при неизвестном возбудителе (Г.П. Матвейков, 1998)
Существует несколько программ начала антибактериальной терапии до
установления возбудителя:
. бензилпенициллин 12-20 млн. ЕД в сутки (в/м равными дозами каждые 4
часа) в сочетании с аминогликозидами (стрептомицином по 0,5 г 2
раза в сутки или гентамицином по 0,08 г 2-3 раза в сутки в/м).
Единой точки зрения на обоснованность такого сочетания нет. Одни
считают ее эффективной, другие – не рациональной. Однако
клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности этого
сочетания при сепсисе. Сочетание любых (-лактамов с
аминогликозидами (стрептомицином, гентамицином, тобрамицином,
амикацином) высокоэффективно, так как (-лактамы ингибируют синтез
клеточной стенки микроорганизмов, позволяя аминогликозидам
проникать внутрь микробной клетки и нарушать синтез белка в
цитоплазме.
При отсутствии эффекта от сочетания пенициллина со
стрептомицином или гентамицином в указанных дозах в течение 3 дней
дозу пенициллина увеличивают в 2 раза. Можно заменить пенициллин
ампициллином или оксациллином в дозе 6-12 г в сутки (распределив
суточную дозу на 4 инъекции). При отсутствии эффекта от такой
комбинации можно присоединить цефалоспорины: цефалоридин (цепорин)
или цефазолин (кефзол) по 4-6 г в сутки (через каждые 8 часов).
При лечении аминогликозидами, ввиду их ото-, гепато- и
нефротоксичности, следует применять их курсами по 7-10-14 дней с
перерывами в 7 дней, продолжая в это время лечение пенициллином;
. оксациллин 12 г в сутки (по 2 г каждые 4 часа в/м) в виде
монотерапии или в сочетании с гентамицином 240-320 мг в сутки
(через каждые 6-8 часов) или амикацин 1-1,5 г в сутки (через каждые
8-12 часов);
. цефалоспорины I поколения (цефалоридин, цефазолин) 6-12 г в сутки
(в 3 инъекции с интервалами 8 часов);
. цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим, цефокситин) 6-8
г в сутки (интервалы между введениями 6-8 часов);
. цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефалопиразон, цефтазидим)
4-12 г в сутки (в 2-3 инъекции).
Правила забора крови для бактериологического исследования (приказ МЗ № 374
от 26.02.1997)
1. Осуществлять забор крови до применения антибиотиков.
2. Забирать кровь на высоте лихорадки.
3. Осуществлять не менее 5 заборов в течение 24-48 часов
(положительным считается результат при обнаружении одного и того же
микроорганизма в двух и более пробах).
4. Техника забора: 10 или более мл свежей крови смешивается со 100 или
более мл среды.
5. Всегда лучше забирать артериальную кровь, чем венозную, лучше всего
из бедренной артерии. Такая техника обеспечивает 85%-ю
результативность.
6. При отрицательном результате и необходимости в повторном
микробиологическом исследовании, если позволяет состояние пациента,
нужно отменить антибиотики за 1-2 суток до повторного забора крови.
Эффективность антибактериальной терапии
При правильном подборе препарата клинический эффект наступает уже
через 3-10 суток. Существуют критерии эффективноси антибактериального
лечения сепсиса по Е.Е. Гогину и В.П. Тюрину (1991):
. первые 48-72 часа лечения – улучшение общего состояния, настроения,
аппетита, уменьшение выраженности астении, ознобов, потливости,
лихорадки;
. конец первой недели лечения – исчезновение или выраженное (до
субфебрильной) снижение температуры тела, исчезновение ознобов,
петехий, эмболических проявлений. Прекращение нарастания анемии,
тенденция к замедлению СОЭ, стерильность гемокультуры;
. конец 2-3 недели лечения – нормализация количества лейкоцитов и
лейкоцитарной формулы; существенное замедление СОЭ, отстающее,
однако, от нормализации температуры. Уменьшение размеров печени и
селезенки. Нормализация осадочных реакций и уменьшение выраженности
мочевого синдрома;
. конец 4-6 недели лечения – почти полная нормализация СОЭ (10-20
мм/час), протеинограммы, показателей красной крови. Продолжающееся
уменьшение размеров печени и селезенки. Отсутствие в течение всего
предшествующего периода васкулитов и эмболий.
При отсутствии соответствующих критериев на указанных этапах лечения
производят замену, коррекцию доз и сочетаний антибиотиков.
Лечение антибиотиками считается адекватным, если концентрация
препарата в крови превышает в 2-3 раза минимальную подавляющую концентрацию
для соответствующего возбудителя, и титр сывороточного бактериального теста
равен 1:8. Антибактериальная активность сыворотки должна определяться на 3
день после начала терапии и регулярно впоследствии. Кровь до исследования
берут за 30-60 минут до введения антибиотиков, а в случае внутривенного
введения препаратов – через 1 час после прекращения инфузии,
предположительно во время наименьшей концентрации антибиотика в крови.
Пути преодоления вторичной резистентности возбудителей сепсиса к
антибактериальной терапии
1. своевременная замена антибиотиков;
2. увеличение дозы антибиотиков и применение комбинации 3-4
высокоактивных препаратов;
3. применение в комплексной терапии плазмафереза и гемосорбции;
4. проведение иммуномодулирующей терапии;
5. включение в комплексную терапию небольших доз глюкокортикоидов (15-
20 мг преднизолона) в течение 7-10 дней;
6. своевременное хирургическое лечение.
Критерии излеченности, неизлеченности, рецидива септического процесса и
повторного инфицирования
Сепсис считается излеченным, если в течение 2 месяцев без
антибиотикотерапии можно констатировать следующие признаки:
. отсутствие клиники сепсиса;
. нормальная температура тела, измеренная через каждые 2-3 часа;
. нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ периферической
крови;
. стерильные посевы крови.
Сепсис считается неизлеченным, если в течение 2 месяцев после отмены
антибиотикотерапии возобновляются следующие признаки:
. лихорадка;
. клиника сепсиса;
. лабораторные признаки воспаления;
. бактериемия.
Те же признаки, имеющие место после 6 недель с момента отмены
антибиотиков, являются критериями повторного инфицирования, а после 2
месяцев – рецидива септического процесса.
В случае рецидива требуется не только возобновление антибактериальной
терапии, но также повторное определение чувствительности к ней
микроорганизмов.
Управляемая гипокоагуляция
УГ осуществляется введением гепарина в сочетании со свежезамороженной
плазмой.
. Гепарин применяется в дозе от 400 до 1000 ЕД в час внутривенно капельно
или внутривенно струйно или подкожно по 5000 ЕД каждые 4-6 часов.
Контроль за лечением осуществляется определением времени свертывания
венозной крови по Ли-Уайту или АЧТВ. При адекватной дозе гепарина эти
показатели должны быть увеличениы по сравнению с нормой (не с исходным
уровнем!) в 1,5-2 раза.
Гепарин оказывает также иммунодепрессивное и противовоспалительное
действие.
. Свежезамороженная плазма вводится внутривенно струйно. При остром ДВС-
синдроме количество вводимой плазмы составляет 600-800 мл с последующим
введением 300-400 мл каждые 6-8 часов до купирования ДВС-синдрома. В
других случаях плазма вводится ежедневно по 200-400 мл. с целью активации
антитромбина III во флакон с плазмой вводят гепарин из рассчета 2500 ЕД
на 200-400 мл плазмы.
Ингибирование протеолитических ферментов и кининов
. Контрикал вводят в суточной дозе 1000 ЕД на 1 кг массы тела в 3-4 приема
внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. При тяжелом
течении с развитием ДВС-синдрома суточная доза может быть увеличена до
300-500 тыс. ЕД.
. Гордокс – 200 тыс. ЕД в сутки внутривенно капельно в 3-4 приема.
Ингибиторы протеаз вводят ежедневно и отменяют после снижения
выраженности синдрома интоксикации и нормализации температуры тела.
Дезинтоксикационная терапия
Интракорпоральная дезинтоксикация
Внутривенно капельно вводят гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин,
реомакродекс, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида,
другие кристаллические растворы (ацесоль, трисоль, дисоль, квартасоль и
др.). Объем вводимых растворов определяется состоянием гемодинамики,
уровнем ЦВД, величиной суточного диуреза.
Из диуретиков следует применять только лазикс в суточной дозе до 400
мг.
Экстракорпоральная дезинтоксикация
Как правило, при сепсисе используют только плазмаферез или
гемосорбцию.
Глюкокортикоидная терапия
У многих больных сепсисом, несмотря на правильно проводимую
этиотропную терапию, иммунные и аутоиммунные реакции могут выступать в
клинической картине на первый план, определяя прогноз, особенно при
иммуннокомплексном диффузном гломерулонефрите или миокардите. В таких
случаях может стать вопрос о назначении глюкокортикоидов. Целесообразность
их назначения обсуждается в течение многих лет. Н.С. Чипигина, Ю.И.
Новиков, Н.Д. Гапченко (1984) считают, что в результате действия
глюкокортикоидов при сепсисе развиваются следующие осложнения:
. «маскирующее действие» (глюкокортикоиды вызывают нормализацию
температуры тела, что может привести к поздней диагностике
заболевания, позднему началу антибактериальной терапии или
преждевременной отмене антибиотиков);
. увеличение частоты эмболических осложнений;
. подавление фаторов естественной защиты, фагоцитоза;
. усиление деструктивных изменений во вторичных септических очагах
при септикопиемии.
В настоящее время глюкокортикоиды в комплексной терапии сепсиса
применяются строго по следующим показаниям (О.М. Буткевич, 1991):
. инфекционно-токсический шок, в этом случае вводится внутривенно 120-
130 мг преднизолона на фоне комплексной терапии шока;
. иммуновоспалительные изменения внутренних органов (диффузный
гломерулонефрит, миокардит, полисерозит, васкулит) с высоким
уровнем в крови ЦИК, IgM, IgA. В этой ситуации вводят преднизолон в
дозе 15-20 мг в сутки короткими курсами и обязательно на фоне
антибактериальной терапии;
. выраженные аллергические реакции на антибиотики;
. вторичная резистентность к антибактериальной терапии (см. выше).
Диспансеризация
Пациент должен находиться в стационаре до полной нормализации
температуры тела, лабораторных показателей, отрицательных посевов крови,
исчезновения клинических проявлений.
После выписки из стационара больному дается листок нетрудоспособности
на 1-2 месяца, и он находится под наблюдением участкового терапевта.
Температуру тела измеряют ежедневно утром и вечером, а 1 раз в неделю –
каждые 2-3 часа. Больной осматривается врачом 1 раз в 2 недели, в эти же
сроки производится ОАК и ОАМ. Если в течение 6 месяцев у больного не было
рецидивов септического процесса, врачебные осмотры производятся 1 раз в
месяц в течение 6 месяцев, а затем 2 раза в год. Контрольные анализы крови
и мочи в течение первого месяца производятся 1 раз в 10-14 дней, а затем 1
раз в месяц в течение последующих 3-6 месяцев.
Пациент должен находиться под наблюдением в течение 2-3 лет после
выздоровления.
После выписки из стационара рекомендуется проведение профилактических
курсов антибактериальной терапии в течение 2-3 недель через 1, 3 и 6
месяцев препаратами, применение которых в прошлом давало наибольший эффект.
В зависимости от общего состояния и функции жизненно важных систем
пациент может вернуться к труду или может быть переведен на инвалидность.
Профилактика сепсиса
Основное направление первичной профилактики сепсиса – это тщательное
лечение инфекционных очагов у больных, имеющих иммунодефицитные состояния,
у пожилых больных, у женщин в ближайшем периоде после родов, и применение у
них антибиотиков с профилактической целью при различных хирургических,
урологических, акушерско-гинекологических вмешательствах, сопровождающихся
бактериемией.
Американская медицинская ассоциация (1990) рекомендует следующие
профилактические режимы:
. стоматологические вмешательства
. стандартные схемы:
1. амоксициллин 3,0 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь
через 6 часов после первого приема;
2. при аллергии к пенициллинам применяется эритромицин-этилсукцинат
0,8 г или эритромицин-стеарат 1,0 г внутрь за 2 часа до
вмешательства, затем половину первоначальной дозы через 6 часов
после первого приема или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 час до
вмешательства и 150 мг внутрь через 6 часов после первого приема;
. альтернативные схемы:
1. ампициллин 2,0 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до
вмешательства, затем ампициллин 1,0 г внутримышечно или внутривенно
или амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после первого введения;
2. клиндамицин 300 мг внутривенно за 30 минут до вмешательства; затем
150 мг внутривенно или внутрь через 6 часов после первого введения;
. для больных с высоким риском развития сепсиса, к которым не применимы
стандартные схемы:
1. ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до
вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) внутривенно
или внутримышечно за 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1,5 г
внутрь через 6 часов после введения ампициллина и гентамицина или
ампициллин + гентамицин парентерально; повторить через 8 часов
после первого введения в той же дозе;
2. при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час
до вмешательства;
. вмешательства на нижнем отделе ЖКТ и мочевых путях
1. ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до
вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) за 30 минут
до вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после
введения ампициллина и гентамицина;
до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг внутримышечно или
внутривенно за 1 час до вмешательства; введение препаратов в той же
дозе можно повторить однократно через 8 часов;
. альтернативная схема для больных с низким риском развития сепсиса:
амоксициллин 3 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через
6 часов после первого приема.
Вторичная профилактика рецидивов и повторного инфицирования
заключается в профилактике нозокомиальных инфекций: рациональная планировка
палат, строгий противоэпидемический режим; рациональное применение
антибиотиков, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов; высококалорийное
питание, иммунотерапия; применение только разовых шприцев и систем для
внутривенных вливаний.
О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова (1991) рекомендуют для вторичной
профилактики сепсиса использовать пенициллин (10-12 млн ЕД в сутки),
пенициллин в комбинации с гентамицином (160 мг) либо ампициллин (4г/сут.).
препараты назначаются за 2 дня до предполагаемого хирургического или
диагностического вмешательства, затем 4-5 дней после них.
Список литературы
1. Основы интенсивной терапии в хирургической клинике. Избранные лекции //
под ред. д.м.н. М.Б. Шмерельсона. – Нижний Новгород, 1992.
2. Д.Л. Пиковский, М.В. Кукош. Конспект-справочник по частной и военно-
полевой хирургии. – Нижний Новгород, 1995.
3. О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова. Инфекционный эндокардит. – М., 1997.
4. Дж. Сэнфорд, Д. Гилберт, Дж. Гербердинг, М. Сэнде. Антимикробная
терапия. – М., 1996.
5. Х. Винтер Гриффит. Новейшие лекарственные средства. – М., 1998.
6. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. – М., 1998.
7. Справочник Видаль. – М., 1998.
8. Учебник дезинфекции // под ред. Б.И. Гандельсман, В.И. Шашкова, Д.С.
Соколова. – М., 1948.
9. Е. Браунвальд с соавт. Внутренние болезни. – М., 1993-1998.
10. А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов. – Витебск, 1997.
11. Хирургические болезни // под ред. акад. РАМН М.И. Кузина. – М., 1995.
12. Ю.М. Овчинников. Оториноларингология. – М., 1995.
13. Урология // под ред. Н.А. Лопаткина. – М., 1995.
14. Семейная медицина // под ред. акад. РАМН А.Ф. Краснова. – Самара, 1994.
Страницы: 1, 2
