5. Повторить шаги 2, 3 и 4 еще 2 раза. Из трех значений выбрать лучшее.
КЛАССИФИКАЦИЯ
БА классифицируют по этиологии и степени тяжести. По этиологии
выделяется:
• атоническая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая);
• неатопическая (эндогенная, неиммунологическая) астма. Под атопическим
механизмом развития болезни подразумевают иммунологическую реакцию в ответ
на воздействие аллергена, опосредуемую специфическим иммуноглобулином Е. У
детей этот механизм развития болезни является основным. Показано, что
атопия может наследоваться более чем в 30% случаев.
Под неатопическим вариантом подразумевают заболевание, не имеющее
механизма аллергической сенсибилизации. При этой форме болезни пусковыми
агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метаболизма
арахидоновой кислоты (аспириновая астма), эндокринные и нервно-психические
расстройства, нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостаза
дыхательных путей, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергенной
природы. Механизмы формирования этой формы заболевания до конца не изучены.
В последние годы особое значение в формировании неатопической БА придается
загрязнению атмосферы продуктами деятельности человека, в том числе
диоксидами азота и серы, озоном.
По нашим данным (Лещенко И.В., 1997 г.), имеется корреляционная связь
между частотой симптомов БА и содержанием N0„ и СО в атмосферном воздухе (
r =0,64).
По степени тяжести течения выделяют легкую (1 и 2 ступени), среднетяжелую
(3 ступень) и тяжелую (4 ступень) БА (табл. 4).
Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса функциональных
и клинических признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и
продолжительность приступов диспноэ, а также состояние больного в периоды,
свободные от приступов. Обострения, приступы БА также следует
классифицировать по степени тяжести (табл. 5).
ПИКФЛОУМЕТРИЯ
Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности
врачу, которые позволяют в целом оптимизировать лечение больных
бронхиальной астмой:
Определение обратимости БО. Оценка тяжести заболевания. Оценка ГРБ.
Прогнозирование обострений астмы. Идентификация механизмов, провоцирующих
бронхоспазм. Определение профессиональной астмы. Оценка эффективности
лечения. Планирование лечения.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
ПСВ измеряется пациентом самостоятельно утром сразу же после сна до
приема бронходилататоров или рано утром, если пациент просыпается от
удушья, и вечером перед сном. Измеренные значения наносятся на график.
Важным диагностическим признаком является разница между утренним и вечерним
значением ПСВ. В одних случаях (при норме или хорошо контролируемой астме)
утренние и вечерние значения почти одинаковые, в других случаях сильно
различаются. Это свидетельствует об изменении ПСВ в течение дня, называемом
суточными колебаниями. Нормальный график ПСВ должен быть почти прямым (рис.
2). На рис. 3 изображен график ПСВ, который представляет собой кривую с
большими колебаниями, что свидетельствует о неконтролируемой астме.
График изменения ПСВ оценивается по нескольким параметрам: визуально
оценивается форма графика, вычисляется максимальное значение ПСВ и суточное
колебание ПСВ. Очень важно оценить нормальное значение ПСВ для данного
пациента. Во многих пособиях рекомендуется брать должное значение ПСВ,
которое определяется по росту, возрасту и полу (табл. 6). Однако
рассчитанное значение для популяции в целом может не соответствовать
конкретному больному. Поэтому лучше в качестве нормального значения брать
усредненное наилучшее, которое измеряется в период ремиссии, в период
наилучшего стабильного самочувствия пациента. Хотя при первом посещении
больного в качестве нормального значения можно взять должное, а затем его
скорректировать.
Параметр ПСВ имеет только один недостаток — он зависит от усилий
пациента. Поэтому пациента обязательно нужно четко инструктировать о том,
как выполняется маневр форсированного выдоха.
1. Определение обратимости бронхиальной обструкции. Тест проводится с
помощью пикфлоуметра и (З.-агониста короткого действия, например,
сальбутамола. Методика выполнения теста следующая:
• Измерить исходное значение ПСВ (ПСВ1).
• Провести ингаляцию (3,-агонистом короткого действия, например, пациент
должен вдохнуть 200 мкг сальбутамола. Необходимо обратить внимание на
правильное проведение ингаляции: снять защитный колпачок с ингалятора;
несколько раз тщательно встряхнуть баллончик ингалятора; сделать полный
выдох, держа ингалятор вертикально вверх дном; плотно обхватить губами
мундштук и начать медленный вдох ртом, в этот момент сильно нажать на дно
баллончика (при этом происходит подача дозы аэрозоля); продолжить
максимально глубокий вдох, задержать дыхание не менее чем на 10 секунд;
вынуть ингалятор изо рта и медленно выдохнуть.
• Через 15 минут повторить измерение ПСВ с помощью пикфлоуметра (ПСВ2).
• Рассчитать процентное соотношение параметров ВО, которое будет
отображать выраженность бронхиальной обструкции:
[pic]
Критерии выраженности обратимости бронхиальной обструкции Степень
выраженности БО %
Значительная > 25
Умеренная 5-24
Незначительная 10-14
Отрицательная реакция 30% |
|Ступень 3. |Ежедневные симптомы |
|Средней тяжести |Обострения нарушают активность и сон |
|персистирующая астма|Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю |
| |Ежедневный прием р -агонистов короткого действия |
| |ПСВ или ОФВ1 |
| |60—80% от нормы |
| |колебания > 30% |
|Ступень 2. |Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в |
| |день |
|Легкая |Обострения заболевания могут нарушать активность и сон|
|персистирующая астма|Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц |
| |80% от нормы |
| |колебания 20-30% |
|Ступень 1. |Симптомы реже 1 раза в неделю |
|Интермиттирующая |Короткие обострения заболевания (от нескольких часов |
|астма |до нескольких дней) |
| |Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже |
| |Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между|
| |обострениями |
| |колебания < 20% |
Таблица 5
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ*
| |Легкая |Среднетяжел|Тяжелая |Угроза |
| | |ая | | |
| | | | |остановки |
| | | | |дыхания |
|1 Затруднение |Ходят |Разговарива|Без | |
|дыхания | |ют, |движения, | |
| | |дети тихо |дети | |
| | |всхлипывают|перестают | |
| | |, |ходить | |
| | |с трудом | | |
| | |едят | | |
| |Могут |Предпочитаю|Двигаются с| |
| |лежать |т сидеть |трудом | |
|2 Разговор |Предложения|Фразы |Слова | |
|3 Сфера сознания |Может быть |Обычно |Обычно |Спутанност|
| |возбуждена |возбуждена |возбуждена |ь сознания|
|4 Частота дыхания|Повышена, |Повышена, |Чаще ЗО/мин| |
| |до 24/мин |до ЗО/мин | | |
|5 Участие |Обычно нет |Обычно да |Обычно да |Парадоксал|
| | | | |ьные |
|вспомогательной | | | |торакоабдо|
| | | | |минальные |
|мускулатуры в | | | |движения |
|акте | | | | |
|дыхания и | | | | |
|втяжение | | | | |
|яремной ямки | | | | |
|6 Свистящее |Умеренное, |Громкое |Обычно |Отсутствие|
|дыхание |обычно | |громкое |свистов |
| |в конце | | | |
| |выдоха | | | |
|7 Пульс/мин |120 |Брад и |
| | | | |кард ия |
|8 Парадоксальный |Отсутствует|Может быть |Часто |Отсутствие|
|пульс | | |бывает |говорит о |
| | | | |мышечном |
| | | | |утомлении |
|9 Пикфлоуметрия |> 80 |60-80 |95% |91-95% |80% от нормальных |р^-агонистов |р^-агонистами: |
|или лучших значений |сохраняется менее 3 |ПСВ <60% от |
| |ч. ПСВ 60-80% |нормальных или |
| |от должных или |лучших значений |
| |лучших значений | |
|Можно продолжить |Добавьте |Добавьте |
|прием р,-агонистов |пероральные |пероральные |
|каждые 4-5 ч |кортикостероиды. |кортикостероиды. |
|в течение 1—2 дней |Продолжите прием |Немедленно |
| |р,-агон истов. |повторите прием |
| |Повторяйте через |р.-агонистов. |
| |каждый час, в т.ч. |Повторяйте через |
| |небулайзер-терапию |каждый час, в т.ч. |
| | |небулайзер-терапию |
|Проконсультируйтесь с |Незамедлительно |Немедленно |
|врачом для получения |проконсультируй- |обратитесь |
|дальнейших |тесь с врачом |в отделение |
|инструкций |для получения |неотложной терапии |
| |инструкций |или вызовите скорую |
| | |помощь |
Примечание, данную схему необходимо использовать для составления
индивидуальных планов самоведения больных БА.
Рис.9 Блок-схема метода оптимизации антиастматической терапии.
Страницы: 1, 2
