Современные проблемы терапии и профилактики псориаза
Минск 1997
Введение
Лечение псориаза - сложная терапевтическая проблема. Во многих случаях она
может быть успешно решена, так как имеется целый ряд способов
терапевтического воздействия при этом дерматозе. Но, к сожалению, все они
дают лишь временный эффект, хотя и не исключается возможность клинического
выздоровления разной длительности и улучшения качества жизни больных. Между
тем нередко уже при первом обращении врач говорит пациенту о неизлечимости
болезни и необходимости смириться с ней, что совершенно недопустимо.
Известно, что метод терапии зависит от клинических проявлений, наличия
сопутствующей патологии, состояния организма, особенно нервно-психического
статуса. Большое значение имеют мотивация пациента, его семейные и
социальные обстоятельства. Одни пациенты даже при распространенных
высыпаниях вполне удовлетворяются небольшим улучшением, другие требуют
немедленного излечения самых минимальных проявлений (например, "дежурных
бляшек" на локтях и коленях).
Псориаз - один из наиболее распространенных дерматозов, по данным различных
исследований, им страдает 1 - 3% населения. Среди дерматологических больных
доля больных псориазом составляет 5%. Необходимо подчеркнуть, что в
последние 10 - 15 лет наблюдается рост количества больных, дерматоз
появляется в более молодом возрасте, увеличивается число тяжелых форм
(псориатическая эритродермия, псориатическая артропатия).
Лечение
Интенсивные исследования во многих странах мира привели к разработке
разнообразных методов терапии псориаза, которые, однако, позволяют лишь
купировать обострение болезни, а не излечить ее.
Больному следует разъяснить, что не во всех случаях заболевания надо
немедленно начинать лечение и что раннее начало терапии не предотвращает
развития рецидивов. Наличие единичных высыпаний, длительно существующих на
одних и тех же местах и не распространяющихся ("дежурные бляшки"), является
показанием к проведению лишь нераздражающей местной терапии (частое мытье,
1 - 2% салициловая мазь, солидоловая мазь, кремы с витаминами А и D).
Активное лечение таких больных по их настойчивому требованию может привести
к тому, что заболевание примет распространенный характер и будет часто
рецидивировать.
Применяемые в настоящее время методы терапии больных псориазом включают
дезинтоксикационные и седативные воздействия, витамины, иммуномодуляторы и
иммуносупрессанты, физиотерапию и наружные средства.
Пува-терапия
Одним из наиболее эффективных методов лечения является ПУВА-терапия,
которая в 70 - 90% случаев приводит к клиническому выздоровлению.
Предложенная в 1974 г. в США и Европе, она с 1978 г. успешно используется в
дерматологической клинике ЦКВИ.
Издавна известно положительное действие УФ-излучения при псориазе
(гелиоталассотерапия, общее УФО). При приеме фотосенсибилизирующих
препаратов и облучении длинноволновыми УФ-лучами (UVA) эффективность УФО
значительно повышается. Это стало возможным после создания специальных
установок, дающих облучение в области UVA. В качестве фотосенсибилизаторов
применяют препараты из группы псораленов (5-, 8-метоксипсорален). Метод
получил название фотохимиотерапии (ФХТ) или ПУВА-терапии.
Установки, предназначенные для ФХТ, представляют собой кабину или ширму, на
внутренней стенке которых смонтированны специальные люминесцентные лампы,
дающие длинноволновое излучение UVA (320 - 400 нм) с максимальной
интенсивностью при 350 - 365 нм. Плотность УФ-излучения в установках
составляет 8 - 13 мВт/см2. Аппараты ПУВА имеют различные модификации,
позволяющие проводить процедуры больным в положении лежа или стоя, облучать
отдельно голову, голени, ладони, подошвы.
ПУВА-терапия показана при тяжелых, распространенных формах псориаза -
экссудативном, распространенном бляшечном, эритродермическом, пустулезном,
ладонно-подошвенном.
Опыт более чем 20-летнего применения ПУВА-терапии показал, что она
эффективна, удобна, позволяет получать ровное пигментирование. Особенностью
ФХТ является отсутствие привыкания, возможность проведения повторных
курсов, в том числе амбулаторных, значительное смягчение тяжести псориаза и
удлинение межрецидивного периода.
В прогрессирующей стадии болезни начать ПУВА-терапию можно после проведения
дезинтоксикационной терапии (гемодез по 400 мл внутривенно 3 - 4 раза),
назначения седативных, противозудных, снотворных препаратов, наружно - 2%
салициловой мази. Для достижения терапевтического эффекта при разных
проявлениях псориаза требуется от 20 до 30 процедур.
Селективная фототерапия
Селективная фототерапия (СФТ) проводится при помощи аппаратов, дающих
излучение средней длины (280 - 320 нм). Назначения фотосенсибилизаторов не
требуется. Выпускаются различные аппараты для СФТ, в том числе специальные
для лечения поражения волосистой части головы, их можно применять в
домашних условиях.
СФТ прменяется при менее выраженных проявлениях болезни, в прогрессирующей
ее стадии, при наличии противопоказаний к ФХТ, у детей. Ее эффективность
значительно ниже, чем ПУВА-терапии, но показания к применению более
широкие: она применяется при псориазе в стадии прогрессирования, при
ограниченных проявлениях псориаза; ее можно использовать у детей при
наличии противопоказаний к ФХТ.
Необходимо подчеркнуть, что даже у больных весенне-летней формой псориаза
дозированное применение УФО при ФХТ и СФТ не вызывает ухудшения процесса.
Если ПУВА-терапия достаточно эффективна при использовании в качестве
монотерапии, то СФТ обычно сочетают с другими методами лечения (гемодез,
десенсибилизирующие средства, эссенциале, витамины и др.).
Ретиноиды
Значительной эффективностью при псориазе обладают синтетические производные
витамина А (синтетические ретиноиды) - тигазон и неотигазон. Они
воздействуют на патологически ороговевающий эпидермис, иммунную систему,
обладают антинеопластическими свойствами. Антикератинизирующий эффект
проявляется подавлением пролиферации эпидермальных кератиноцитов,
нормализацией дифференцирования неороговевающего эпителия, уменьшением
сцепления роговых клеток. Последнее приводит к более быстрому их
отшелушиванию, предотвращает образование роговых масс. Синтетические
ретиноиды поддерживают нормальную скорость митоза в клетках эпидермиса и
регулируют его толщину.
Тигазон применяется более 15 лет (с 1978 г.) в качестве монотерапии, а
также в сочетании с ФХТ. По мнению многих авторов, монотерапия обычных форм
псориаза тигазоном не имеет преимуществ перед другими методами лечения.
Лишь при одной из наиболее сложных для лечения форм - пустулезном псориазе
- быстро исчезают пустулезные элементы, происходит эпителизация,
нормализуется температура тела и улучшается общее состояние больного.
При сочетании тигазона с ПУВА-терапией (Ре-ПУВА-терапия) эффективность
лечения значительно возрастает. Этот метод терапии применяется при тяжелых
формах псориаза, в том числе при ладонно-подошвенных поражениях. При Ре-
ПУВА-терапии удается повысить эффективность лечения и уменьшить число
сеансов облучения и тем самым суммарную дозу УФО. Менее токсичным и более
активным препаратом является неотигазон.
Противопоказаниями к назначению тигазона являются заболевания печени и
почек, повышенное содержание в крови липидов и триглицеридов. Он не
применяется у молодых женщин из-за тератогенности.
Препараты витамина Д3
В последнее время большое внимание уделяется также использованию при
псориазе витамина D3. В естественных условиях он образуется в результате
фотохимических и термических превращений стеринов животного происхождения.
Значительную роль в продукции витамина D3 играет кожа. Антипсориатическое
действие его было обнаружено случайно при лечении пациентки с остеопорозом.
Природным метаболитом витамина D3 для перорального лечения является
оксидевит, однако его примение при псориазе должно быть длительным, в
течение нескольких месяцев. Синтетическим аналогом витамина D3 является
кальципотриол, который входит в состав мазей (дайвонекс, псоркутан) и
широко применяется.
Иммуносупрессивная терапия
Большая часть препаратов для лечения псориаза общего и местного действия в
той или иной степени оказывает супрессивное воздействие. Специальными
средствами для лечения псориаза являются цитостатический препарат
метотрексат и циклоспорин А, подавляющий синтез интерлейкина-2 (ИЛ-2) и
активность Т-хелперов.
Метотрексат (МТ) - антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточный митоз.
В дерматологии МТ стали применять в начале 70-х годов. Большое количество
осложнений (тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой оболочки полости
рта, тромбоцитопения, токсический гепатит, поражение почек) препятствует
распространению этого метода лечения. Недостатками его являются быстрое
возникновение рецидивов после улучшения, торпидность в последующем к другим
методам лечения. Однако от применения МТ не следует полностью отказываться,
особенно в случае неудачи при использовании других методов.
Метотрексат в таблетках применяют в различных дозах: ежедневно по 2,5 мг в
течение 3 - 5 дней с 3-дневным перерывом; внутрь 25 мг (10 таблеток) в
Страницы: 1, 2
