Клиника, тактика и терапия неотложных состояний бронхиальной астмы у детей
и взрослых. Небулайзерная терапия.
Базисная терапия БА.
Определение неотложных состояний при БА у детей.
Бронхиальная астма у детей – одно из наиболее часто встречающихся хрон.
заболеваний у детей. БА у детей – заболевание, развивающееся на основе
хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперактивности и
характеризующаяся периодически возникающими приступами затрудненного
дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.
Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или
затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся
и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или
свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов, при
резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.
Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции
характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с
клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого
могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.
Обострения БА являются ведущей причиной вызовов неотложной помощи и
госпитализации детей.
Показания для госпитализации детей с обострением БА.
- тяжелый приступ
- неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после
начала лечения
- длительный (более 1-2 нед.) период обострения астмы
- невозможность оказания помощи в домашних условиях
- неблагоприятные бытовые условия
- территориальная отдаленность от ЛПУ
- наличие критериев неблагоприятного исхода приступа (тяжелое течение
заболевания с частыми рецидивами, стероидзависимая астма, повторные
астматические статусы в анамнезе особенно в течение последнего года,
более 2 обращений в последние сутки или более 3 в последние 48 часов,
подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время
приступа, сочетание БА с эпилепсией и сахарным диабетом, несоблюдение
врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами).
Критерии тяжести приступа БА.
Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые
на основе клинических симптомов, и ряда функциональных параметров. Тяжесть
бронхиальной астмы и тяжесть приступов – разные понятия. Так при легкой
астме встречаются легкие приступы и приступы средней тяжести, при
среднетяжелой и тяжелой – легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии
хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как
более тяжелый.
Общие принципы терапии приступа БА и ведения больного после ликвидации
острого состояния.
Алгоритм терапии приступа БА независимо от его тяжести имеет несколько
общих принципов.
- при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится
пикфлуометрия, по возможности пульсоксиметрия, исследуются газы крови
- удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов
- уточнение ранее проводимого лечения:
1. кол-во доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения
2. время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика
3. применялись ли кортикостероиды и в каких дозах
- оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В
процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.
- Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ,
получение сравнительных данных пульсоксиметрии, газов крови
- Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и
дозирующим аэрозольным ингалятором.
Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь»
В случае, если по критериям приступ у ребенка с бронхиальной астмой
расценивается как легкий, используется один из вариантов ингаляционной
терапии.
1. Ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью
дозирующего аэрозольного ингалятора
- дозирующий аэрозоль бета-2-агониста (сальбутамол, беротек)
- дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент)
- дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-
агониста и ипратропиума бромида) (беродуал)
Вдыхается 1-2 дозы препарата. У детей, особенно раннего возраста,
оптимальным для проведения ингаляции является использование спейсера,
аэрочамбера. Возможно использование приспособления типа пластикового
стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.
Или
2. ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, ипратропиума бромида, или
комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.( )
Оценить эффект терапии через 20 минут
|Эффект хороший |Неудовлетворительный |
|Состояние стабильное|Состояние не стабильное, симптомы в прежней |
|ПСВ=или более 80% |степени или нарастают ПСВ менее 80% |
|Наблюдение в течение| |
|часа. Терапия после | |
|ликвидации острого | |
|приступа | |
| | |
| |Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из |
| |дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые|
| |20 мин. в течение часа |
| |Эффект неудовлетворительный |
| |Переоценить степень тяжести см. алгоритм терапии |
| |среднетяжелого приступа |
Терапия после ликвидации острого легкого приступа
- оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа
- провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра
- продолжить бронхоспазмолитическую терапию:
1. бета2-агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях
или
2. метилксантины (короткого (эуфиллин) или длительного (теопек, теотард,
слобид) действия) per os
Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат
натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием препаратов.
Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции
базисной противовоспалительной терапии.
Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая
помощь-стационар»
В случае если по критериям приступ у ребенка с БА расценивается как средне
тяжелый, используется один из следующих вариантов терапии:
1. Ингаляция 1- 2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов с
помощью дозирующего аэрозольного ингалятора
- дозирующий аэрозоль бета-2-агониста
агониста и ипратропиума бромида)
2. ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, эффект может быть усилен
добавлением ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-
агониста и ипратропиума бромида.( )
3. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера
возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15 мин.
на изотоническом растворе хлористого натрия.( в/м не применяется)
|Эффект хороший|Неудовлетворительный |
|Состояние |Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или |
|стабильное |нарастают ПСВ менее 80% |
|ПСВ=или более |Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего |
|80% |ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение|
|Наблюдение в |часа |
|течение часа | |
| |Оценить эффект |
| |хороший |Неудовлетворительный |
| |Состояние |Симптомы в прежней степени или |
| |стабильное |нарастают |
| |ПСВ=или более 80%|Добавить системные |
| | |глюкокортикостероиды парентерально или|
| | |внутрь в дозе 1-2 мг/кг |
| | |Повторить бронхоспазмолитик через |
Страницы: 1, 2, 3