Северный Государственный Медицинский Университет
Кафедра акушерства и гинекологии
История родов
Ф.И.О. ……………………………
Клинический диагноз: первые срочные роды при второй беременности 38-39
недель.
Осложнения в родах, после родов: Преждевременное излитие околоплодных вод,
разрыв промежности 1 ст.
Название операций и пособий: родостимуляция в\в введением окситоцина,
ушивание разрыва промежности 1 ст. N 3
Курация проводилась
С 8.04.03 по 11.04.03 гг.
Куратор – студент 11 группы
IV курса леч. Факультета
Преподаватель: ассистент
кафедры
Архангельск
2003
Паспортная часть
1.Ф.И.О.
2. Возраст: 23 год (9.05.1979)
3. Национальность: русская
4. Место работы
5. Место жительства:
6. Время поступления в клинику: 8.04.03 г. 11.20
Жалобы
1. При поступлении: на отхождение околоплодных вод,
2. На момент поступления: нет.
3. На момент курации: нет
Анамнез
1.Анамнез жизни
Родилась в 1979 году. С 7 лет пошла в школу. Имеет среднее образование. В
настоящий момент работает продавцом. Условия труда удовлетворительные, без
профессиональных вредностей.
Живет в благоустроенной квартире с мужем. Питание и условия проживания
хорошие.
В детстве болела гриппом, ангиной, ОРЗ, операция мед, аборт в 98 году.
Гинекологический анамнез благоприятен: не болела.
Наследственность с ее слов, не отягощена.
Аллергия нет. Переливаний крови не было.
Менструации с 12 лет, регулярный цикл – 28 дней. Менструации по 5 дней,
умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 7.08. 2002 года.
Половая жизнь с 18 лет, в настоящий момент замужем. Брак первый,
зарегистрирован. Венерические и другие заболевания у мужа отрицает.
Настоящая беременность вторая.
Секреторная функция: бели слизисто-белые, без зуда и запаха.
Беременность вторая, желанная. Посещала акушерку в пос. Луковецкий, ЦРБ.
Первая половина беременности с ее слов протекала без осложнений. Первое
шевеление плода – 8.11.01. Вторая половина беременности также протекала без
осложнений (отеков, гестоза, кровотечений не было). Общая прибавка в весе
за время беременности +13 кг.
Исследования в ж\к: группа крови первая, резус-фактор положительный, ГВ
(-) (16/9,3/2), реакция Вассермана отрицательна (29/09,18/12), я.ря (-)
(23/10).
В роддом поступила в родах. Пришла сама.
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Вес 85 кг
Рост 185 см
Телосложение: правильное
Температура тела: 36,5 (С
Кожные покровы: нормальной окраски, сухие, кожа эластичная, отеков нет.
Молочные железы мягкие, без очагов уплотнения, безболезненные, на сосках
имеются небольшие трещины.
Больная нормального питания, жировая клетчатка выражена умеренно
Лимфатическая система: лимфоузлы, передние ушные, задние ушные,
поднижнечелюстные, подъязычные, подподбородочный, затылочный, задние и
передние шейные, над- и подключичные, кубитальные, подколенные
пропальпировать не удалось.
Отеков на лице и конечностях не выявлено.
Волосяной покров развит по женскому типу.
Опорно-двигательный аппарат:
- Мышечная система развита хорошо. Сила сохранена.
- Суставы: средние и крупные суставы правильной конфигурации
ограниченности и болезненности движений в активном и пассивном состоянии,
отечности и гиперемии нет.
Дыхательная система
Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту.
Аускультативно: дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во
все отделы легких, хрипы и крепитация не выслушиваются. Бронхофония в
пределах нормы.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре: верхушечный толчок, сердечный горб не определяется.
Патологической пульсации периферических сосудов не выявлено. Синдром
«червячка» отрицательный (выбухания a.temporales superficiales нет).
Лучевые артерии обеих рук пальпируются на внутренней поверхности запястий
в виде эластичных трубок диаметром ( 2 мм. Пульс на них ритмичный, хорошего
наполнения, не напряженный = 80 уд/мин.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье на 1 см
кнутри от левой среднеключичной линии, концентрированный
Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС = 80 уд\мин, дефицит пульса не выявлен.
Артериальное составляет 130/90 на правой и 140/80 мм рт. ст. на левой руке.
Пищеварительная система
Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык
розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра миндалины (небные) не
увеличены. Стул с ее слов нормальный, оформленный. Контактов с инфекцинными
больными не было.
Мочеполовые органы
Выпячиваний, западаний, асимметрий в поясничной области не выявлено.
Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов больной, акт мочеиспускания
болезненный, частота мочеиспускания 4-5 раз в сутки. Эпизоды ночного
мочеиспускания отрицает. Моча при кипячении светлая.
Нервная система
Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической
симптоматики не выявлено.
Эндокринная система
При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная железа
не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.
Специальное акушерское исследование:
Размеры таза:
Distantia spinarum – 27 см
Distantia cristarum – 29 см
Distantia trochanterica - 33 см
Conjugata externa – 21,5 см
Диагональная конъюгата ( 13 см
Крестцовый ромб по форме приближается к квадрату, стороны его 12*12 см.
Индекс Соловьева – 16 см
Осмотр живота: живот овальной формы, увеличен за счет беременной матки,
матка с четкими контурами, возбудима, безболезненна, расхождения мышц
передней брюшной стенки нет. Окружность живота 100 см, высота стояния дна
матки над лоном – 38 см.
При пальпации живота по Леопольду: положение плода продольное, I позиция,
передний вид, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода лучше всего выслушивается – слева ниже пупка, 140/мин,
ритмичное, ясное.
Предполагаемый вес плода 3800 г (ОЖ*ВДМ=100*38(3000)
Родовая деятельность с 14.00 (воды отошли в 6.00, светлые).
Исследования гениталий:
Влагалище нерожавшей, шейка матки расположена сакрально, мягкая, длиной
до 2.6 см, цервикальный канал пропускает один поперечный палец за
внуиренний зев, плодный пузырь отсутствует , воды текут светлые, оболочки
не определяются, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз,
стреловидный шов в поперечном размере малого таза, экзостазов нет. Мыс
недоступен, CD > 13 см. Малый родничок слева. Слизистая влагалища
складчатая, обычного цвета, шейка матки покрыта нормальным эпителием,
выделения водянистые, умеренные.
Предварительный диагноз
Беременность вторая 38-39 недель. I период родов срочных родов. Положение
плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание.
Осложнения: многоводие, гестоз.
Обоснование: срок беременности по последней менструации – 38 недель, по
первому шевелению плода – 39 недель, по наружным данным – 38-39 недель.
Схваток нет
Прогноз и план родов.
Прогноз родов благоприятный как для матери, так и для плода (мать
здорова, беременность протекала без осложнений, наследственность не
отягощена, плод предлежит головкой, не крупный). Возможны роды через
естественные родовые пути.
Возможные осложнения: кровотечение, разрывы промежности, слабость родовых
сил.
План родов: роды через естественные родовые пути, профилактика
кровотечения, профилактика слабости родовых сил путем амниотомии.
Механизм родов
Механизм родов начинается в той плоскости таза, в которой плод встречает
препятствия. Различают 4 основных момента механизма родов.
Первый момент – сгибание головки. Под влиянием внутриматочного и
внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок
приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания
затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно
приближается к срединной линии таза и становится наконец наиболее низко
расположенной частью головки – проводной точкой.
Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим
или близким к нему размером-малым косым ( 9,5 см). Однако при нормальном
соотношении размеров таза и головки необходимости в максимальном сгибании
головки не бывает:
Головка сгибается настолько, насколько это небходимо для прохождения из
широкой в узкую часть малого таза
Второй момент – внутренний поворот головки. Головка плода при своём
поступательном движении в полости малого таза при переходе её из широкой в
узкую часть, встречая препятствие дальнейшему продвижению , одновременно со
сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом
затылок, скользя по боковой стенке таза, приближаясь к лонному сочленению,
передний отдел головки отходит к крестцу. Это движение легко обнаружить,
Страницы: 1, 2
