Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Осмотр
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не
беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по женскому типу.
Отеки отсутствуют.
Перкуссия
Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болевые точки безболезненны.
Нервная система и органы чувств
Состояние психики: ясное сознание, ориентирована в месте и времени,
общительна, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция
зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы:
отсутствуют.
Двигательная сфера: снижена. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная
сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся,
нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь
без отклонений.
Вегетативная нервная система без особенностей.
IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови.
от 21.01.99.
|Показатели |Результ|Норма |Разря|
| |ат | |д |
|Гемоглобин |118 |120,0-140|г/л |
| | |,0 | |
|Эритроциты |4,4 |3,9-4,7 |1012/|
| | | |л |
|Цветовой |- |0,85-1,05|- |
|показатель | | | |
|Лейкоциты |6,7 |4,0-9,0 |109/л|
|Моноциты |6 |3-11 |% |
|Эозинофилы |5 |0,5-5 |% |
|Лимфоциты |26 |19-37 |% |
|Тромбоциты |- |180,0-320|109/л|
|СОЭ |5 |2-10 |мм/ч |
от 25.01.99.
|Гемоглобин |134 |120,0-140|г/л |
|Эритроциты |3,6 |3,9-4,7 |1012/|
|Лейкоциты |6,6 |4,0-9,0 |109/л|
|Моноциты |2 |3-11 |% |
|Эозинофилы |1 |0,5-5 |% |
|Лимфоциты |43 |19-37 |% |
|СОЭ |20 |2-10 |мм/ч |
Б/х крови.
23.01.99.
|Показатель |Значение| |
|Общий белок |65 |г/л |
|Фибриноген |- |м/г% |
|Мочевина |- |ммоль/л |
|Креатинин |- |ммоль/л |
|Холестерин |- |ммоль/л |
|Трииглицериды|- |ммоль/л |
|( - |- |ммоль/л |
|Липопротеиды | | |
|Билирубин |12,6 |мкмоль/л |
|общ. | | |
| |0,2 |мкмоль/л |
|связ. | | |
|Калий |- |ммоль/л |
|Натрий |- |ммоль/л |
|АлАТ |24 |ммоль/л |
|АсАт |28 |ммоль/л |
|Глюкоза |5,2 |мкмоль/л |
Анализ мочи по нечипоренко
19.01.99.
|Показатель |Результат |
|Лейкоциты |452,0 млн/л. |
|Эритроциты |Нег. |
|Цилиндры |Нег. |
05.02.99.
|Лейкоциты |230,0 млн/л. |
|Эритроциты |1,0 млн/л |
Анализ мокроты.
|Цвет |Сер. |
|Характер |Слизистый |
|Консистенция | Вязкая |
|Эпителий |Ум. Колич. |
|лейкоциты |25-30 в п/зр. |
|Волокна |Нег. |
|Спирали Куршмана | |
|Кристаллы Шарко-Лейдена |Нег. |
Результаты микробиологического исследования чувствительности выделенных
культур к химиотерапевтич. препаратам.
25.01.99.
Материал: Мокрота
Выд. Культура: Стрептококк
|Пенициллин |Уст |
|Оксациллин |Чувст |
|Ампициллин |Мало чувст |
|Карбенициллин |Чувств |
|Эритромицин |Чувст |
|Ристомицин |Уст |
|Левомицетин |Уст |
|Тетрациклин |Уст |
|Цефазолин |Чувст |
|Ванкомицин |Чувст |
|Азлоциллин |Чувст |
Рентгенография грудной клетки
Легочные поля повышенной прозрачности, эмфизема с явлением диффузного
пневмосклероза.
Легочный рисунок деформирован, усилен с явлениями гипертензии в сосудах
малого круга.
Выявляются инфильтративные изменения в базальном отделе левого легкого.
Структура корней сохранена, умеренно расширены, утолщены за счет
гипертензии в малом кругу кровообращения.
Синусы свободны.
Купол диафрагмы четкий с обеих сторон.
Тонус сердца сохранен, оба желудочка равномерно расширены.
Подчеркнута тень аорты.
Тень средостения не расширена
Заключение: Левосторонняя бронхопневмония.
УЗИ.
04.02.99.
Печень: размеры увеличены - 13,5; контуры-ровные; плотность - средняя;
структура-однородная.
Vv. Cava et portae: норма
Желчный пузырь: размер не увеличен; стенки 0,2 см.; форма овоидная; просвет
пузыря гомогенен; общий желчный проток не увеличен.
Поджелудочная железа: размеры не увелич.; контуры неровные, четкие;
эхогенность незначительно диффузно повышена.
Селезенка: размер не увелич.; контуры ровные.
Почки:
| |Правая |Левая |
|положение|обычное |Обычное |
|Форма |овоидная |Овоидная |
|размеры |N |N |
|контуры |ровные |Ровные |
|Консист. |Уплотнена, с наличием |Уплотнена, с наличием |
| |умерен. Кол-ва микролитов |умерен. Кол-ва микролитов |
| |по 0,3-0,5 см |по 0,3-0,5 см |
| | |В верхнем полюсе |
| | |определяется жидкостное |
| | |включение до 1,3 см в ( |
ЭКГ.
21.08.98.
Синусовый ритм. Поворот электрической оси сердца влево. Функция проведения
не нарушена (P - Q = 0,14 c., QRS = 0,08 c.). Отмечается небольшая
гипертрофия левого желудочка.
25.08.98.
По сравнению с ЭКГ от 21.02.99. без особой динамики.
X. Клинический диагноз и его обоснование.
Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический
обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность I-II.
Исходя из истории данного заболевания, а именно, начало заболевания
наступило на фоне обострения хронического бронхита, в начале целесообразно
верифицировать диагноз хронического обструктивного бронхита. Постановка
данного диагноза основана на следующих моментах:
. Жалобы больной
на частые рецидивы заболевания (до 3-4 раз в осенне-зимний период),
которые сопровождаются повышением температуры до 38 (С, в дальнейшем
присоединение кашля, количество мокроты незначительно и немного
увеличивается к концу очередного обострения. Одышка начинает беспокоить
только при физическом напряжении.
. Истории настоящего заболевания:
со слов больной страдает данным заболеванием примерно десять лет. В
последние 3-4 года частота обострений увеличилась. При первых приступах
заболевания обратилась к участковому терапевту, который на протяжении 5
лет ставил диагноз ОРВИ. Больная самостоятельно принимала антибиотик
(эритромицин), что приводило к заметному улучшению состояния. Это
подтверждает бактериальную этиологию заболевания, что в большинстве
случаев характерно для обострений хронического бронхита. Диагноз
хронического бронхита был поставлен 3 года назад, после смены участкового
терапевта.
. Данных лабораторных исследований:
Наиболее информативно в этом случае результаты исследования функции
внешнего дыхания, из которых следует наличие обструктивных изменений у
данной больной. Результаты других лабораторных исследований не достоверны
в отношении подтверждения диагноза хронического бронхита, а скорее
указывают на основное заболевание и тяжесть его течения.
Таким образом, постановка диагноза хронического обструктивного бронхита
ставится преимущественно на основании жалоб больной, истории заболевания, а
Страницы: 1, 2, 3
