ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст: 52 года
Пол: мужской
Профессия и место работы: пенсионер, инвалид II группы
Место проживания:
Семейное положение: женат
Дата поступления в стационар:
Дата выписки:
Диагноз направления: Цирроз печени, Сахарный Диабет II типа.
Клинический диагноз: Цирроз печени, активная фаза.
Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.
Сопутствующие заболевания: Желчекаменная болезнь, хронический
калькулёзный холицистит.
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы
Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера,
появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так
же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом
пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение
скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто
возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется,
боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость,
немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость.
Уменьшение массы тела. Чувство быстрого насыщения и переполнения
желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый
стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи,
свежеиспеченной сдобы, отрыжка. Снижение либидо.
ANAMNESIS MORBI
Начало и развитие настоящего заболевания
Считает себя больным с 1999 года, когда стал отмечать тяжесть и боли
в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее
недомогание. Резкое похудение на 40 киллограм. В связи с чем
обратился к участковому врачу и был направлен на обследования в
третью городскую больницу где была сделана биопсия печени и
поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по
сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу. Больному
была поставлена вторая группа инвалидности. После проведённого
лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В марте
и июле у больного было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем
был госпитализорван в стационар. После чего был на учёте у
гастроэнтеролога. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике.
Последняя госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в
феврале 2001 года с диагнозом цирроз печени, активная фаза,
декомпенсация по сосудистому типу. В результате обследования были
выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы,
спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями,
гиперспленизм), по данным УЗИ брюшной полости в этот период времени,
печень не была увеличена,
поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка
210х86 мм. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. В
общем анализе крови снижен гемоглобин до 77 г/л, железо сыворотки
11,6 мкм/л.
ANAMNESIS VITAE
Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Жил в
г.Томске в 1950 году. Жил в г. Томске в 1950 году. Активно занимался
спортом. До 8 лет жил в деревянном доме, затем благоустроенной
квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы
получил среднее-специальное образование. Сразу после службы в армии в
21 год, стал работать на предприятии «Сибкабель» вальщиком (работа
связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама). В
1991 году был поставлен диагноз инсулин зависимый сахарный диабет.
Уровень глюкозы повышался до 27мм/л, чувствует себя хорошо при уровне
10-11 ммоль/л. В 1999 году в ОКБ был поставлен диагноз желчекаменная
болезнь. Женат, имеет двух здоровых детей. Жилищно-материальные
условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от
перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет.
Вредные привычки: курил с 7 лет, бросил в 30 лет, алкоголем
злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов
больного не пьёт с 1999 года. Аллергические реакции не отмечал.
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и
туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не
переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за
пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не
имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Положение: активное
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Температура: 36,6
Пульс: 86 ударов в минуту
А\Д: 140\90
ЧДД: 18
Рост:
Вес: кг.
Телосложение: гиперстеническое
Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен
Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается
небольшая субэктеричность склер.
Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно,
видимых отёков нет.
Лимфатическая система:
. Подчелюстные - пальпируются единичные, мягкие, эластические,
подвижные, безболезненные.
. Шейные – не пальпируются
. Подключичные – не пальпируются
. Подмышечные – не пальпируются
. Локтевые – не пальпируются
. Паховые – не пальпируются
Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц удовл.,
при пальпации безболезненны.
Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации,
симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные.
Врожденных аномалий нет.
Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над
лицевым, пальпаторно безболезненна.
Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки
глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят
за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров,
влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.
Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не
увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.
Тип дыхания: грудной
Частота дыхательных движений: 18
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная,
эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково
участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки
плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой.
Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные
промежутки прослеживаются
Окружность: 105см
Соотношение вдоха\выдоха: одинаковое
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют
Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев
нет.
Пальпация
Болевые точки: болевых точек нет
Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена
Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми
отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.
Перкуссия
1. Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.
Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.
Топографическая. Высота стояния верхушек:
| |Справа |Слева |
|Спереди |4см |4см |
|Сзади |На уровне VII шейного позвонка |
|Поля Крёнинга |5см |5см |
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного
позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по
средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней
аксилярной линии:
Страницы: 1, 2, 3
