слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого.
После туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна,
инфильтрирована. В центральном отделе имеется перфорция размером 2 х 3 мм,
из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации
безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка несколько болезненна.
Наружный слуховой проход содержит гнойное отделяемое. После туалета
слухового прохода видна Mt - гиперемированна, инфильтрирована. Также
имеется перфорция размером 1,5 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-
гнойное отделяемое.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ
|Правое ухо |Тесты |Левое ухо |
|— |СШ |— |
|0 |ШР, м. |0 |
|0,5 |РР, м |0.5 |
|7 |В, С128, 60'' |4 |
|11 |К, С128, 30'' |7 |
|9 |С2048, 40'' |0 |
|= |Опыт Вебера |= |
|— |Опыт Ринне, - |— |
|Не укорочен |Опыт Швабаха |Не укорочен |
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ
|— |Субъективные ощущения |— |
|— |Спонтанный нистагм |— |
|Выполняет |Пальцеуказательная проба |Выполняет |
|Выполняет |Пальценосовая проба |Выполняет |
|— |Адиадохокинез |— |
|Устойчив |Симптом Ромберга |Устойчив |
|— |Вращательная проба |— |
|Не нарушена |Походка с закрытыми |Не нарушена |
| |глазами | |
|Выполняет |Фланговая походка |Выполняет |
| |Реакция ОР | |
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании:
жалоб больного на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в затылочную
область, усиление болей при чихании, кашле, гноетечение из ушей, насморк.
истории развития заболевания: 16 октября появился сильный насморк,
кашель, появление болей в ушах, двухстороннее понижение слуха;
ЛОР – статуса: Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы,
пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна.
Наружный слуховой проход широкий, содержит небольшое количество гнойного
отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt - гиперемированна,
отечна. В центральном отделе имеется перфорация размером 2 х 3 мм, из
которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
безболезненна. Пальпация и перкуссия сосцевидного отростка несколько
болезненна. Наружный слуховой проход содержит большое количество сукровично-
гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt -
гиперемированна, инфильтрирована. Также имеется перфорция размером 1,5 х 3
мм, из которой выделяется гнойное отделяемое.
Имеется нависание задне-верхней стенки слухового прохода с двух
сторон.
ставлю предварительный диагноз:
Основной: Двусторонний острый гнойный средний отит
Осложнения: мастоидит слева
Сопутствующий:
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови от 20.10.2000.
Hb – 133 г/л.
Эр – 4,1х1012/л
ЦП – 0,97
Лейк. 12,9х109/л
СОЭ – 24 мм/час
Глюкоза – 3,0 ммоль/л
Пал. – 5%
Сегм. – 73%
Лимф. – 20%
2. Общий анализ мочи от 20.10.2000
Цвет желтый
Реакция нейтральная
Удельный вес - 1027
Прозрачная
Белок - 0,1 г/л
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения
Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения
Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения
3. Анализ кала на яйца глистов от 20.10.2000 г. – не обнаружены.
4. Ro-грамма сосцевидных отростков:
5. Данные аудиометрии см. Осмотр Лор-органов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемого
больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить
дифференциальную диагностику. Данное заболевание у курируемого больного
следует дифференцировать с фурункулом слухового прохода и позадиушным
лимфаденитом.
1. Дифференциальный диагноз заболевания курируемого больного острым
мастоидитом с фурункулом слухового прохода:
при фурункуле слухового прохода надавливание на козелок, потягивание за
ушную раковину, жевательные движения вызывают появление или усиление
болевых ощущений, при мастоидите эти симптомы отрицательны. Также при
фурункулезе имеется сужение в перепончато-хрящевой части слухового прохода
а при мастоидите патогномоничным симптомом является сужение в костной части
слухового прохода (нависание задне-верхней стенки слухового прохода).
При фурункуле обычно нет нарушений слуха, а при мастоидите он снижен. Также
количество гноя обычно невелико, а при мастоидите количество гноя может
быть большим.
2. Дифференциальный диагноз заболевания курируемого больного острым
мастоидитом с лимфаденитом заушной области:
При лимфадените заушной области как и при мастоидите может наблюдатся
увеличение регионарных лимфоузлов, но при лимфадените это увеличение более
значительно и также отмечается болезненность увеличенных лимфоузлов. При
мастоидите имеется гнойное отделяемое, а при лимфадените его нет. Также для
мастоидита характерны определенные рентгенологические изменения, которых не
будет при лимфадените. При мастоидите болезненность наблюдается при
надавливании на верхушку сосцевидного отростка, а при лимфадените этой
болезненности не отмечается.
На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить у
курируемого больного заболевание лимаденитом заушной области, фурункул
слухового прохода.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных анамнеза, объективного, функционального исследования,
данных лабораторных методов исследования, проведенной дифференциальной
диагностики, которые подробно описаны в соответствующих разделах, можно
поставить окончательный диагноз:
Острый двусторонний средний отит, перфоративная фаза, осложненный
мастоидитом слева.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основными возбудителями мастоидита являются те же микроорганизмы, которые
вызывают развитие острого гнойного воспаления среднего уха. В 48% случаев
высевают разновидности стафилококка, преимущественно патогенные, в 52%-
полифлору, состоящую из вульгарного протея, синегнойной палочки,
стрептококка.
В патогенезе мастоидита, кроме влияния неблагоприятных предрасполагающих
факторов и ослабления общей реактивности организма, важную роль играют
также возраст больного, структура сосцевидного отростка и применявшиеся
ранее методы лечения острого гнойного среднего отита. У детей 3-7 лет
острый мастоидит протекает бурно и развивается довольно часто, так как в
этом возрасте имеется склонность к развитию заболеваний верхних дыхательных
путей. В пожилом возрасте мастоидит формируется медленно, симптомы его
выражены неотчетливо. Заболевание значительно чаще возникает при
пневматической структуре сосцевидного отростка и гораздо реже-при
диплоэтической. К развитию мастоидита нередко приводит и несвоевременное
дренирование барабанной полости при остром среднем отите.
Патоморфологически типичный мастоидит вначале характеризуется воспалением
мукопериоста клеток сосцевидного отростка: отмечаются мукоидное набухание
слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения
с последующим заполнением клеток гнойным экссудатом. Затем в процесс
вовлекается костная ткань перемычек между клетками, происходит их гнойное
расплавление и слияние между собой с образованием костной полости,
заполненной сливкообразным гноем.
В тех случаях, когда расплавление кости идет по направлению к наружным
отделам сосцевидного отростка или к скуловым клеткам, происходит прорыв
гноя под периост, в результате чего формируется субпериостальный абсцесс.
Если расплавление направлено к средней или задней черепной ямке, то процесс
может привести к внутричерепным осложнениям. Следует отметить, что при
остром мастоидите остеолиз идет одновременно с репаративным процессом.
ЛЕЧЕНИЕ
Больному показана операция мастоидотомии, в данный момент проводится
консервативное лечение, антибиотикотерапия, снятие отечных явлений
слизистой носа. В зависимости от дальнейшего развития заболевания будет
принято решение о необходимости хирургического лечения. Режим общий, стол
№15.
Классическим методом хирургического лечения мастоидита является
антротомия по Шварце, обоснованная анатомически и клинически более 100 лет
назад. Операцию считают ургентной. В настоящее время в связи с наличием
развитой службы анестезиологии мастоидотомию почти не производят под
местной анестезией. Ее выполняют или под нейролептаналгезией в комбинации с
местной анестезией, или под интубационным наркозом с управляемым дыханием.
Разрез мягких тканей до кости проводят позади ушной раковины на 0,5-1,0
см кзади от переходной складки сверху вниз к верхушке сосцевидного
отростка. Мягкие ткани вместе с надкостницей отсепаровывают тупым путем до
тех пор, пока не будут обозримы пункты треугольника Шипо: височная линия,
надпроходная ость и верхушка сосцевидного отростка. В указанной области
(треугольник Шипо) вскрывают сосцевидную пещеру, которая находится на
глубине 1,5-2 см. Долотами и деревянным молотком удаляют кортикальный слой.
Долота держат под углом 30°. Можно использовать стамески Воячека, боры и
фрезы. Для того чтобы убедиться, что вскрытая полость является сосцевидной
пещерой, проводят зондирование. С целью облегчения поиска сосцевидной
пещеры и предупреждения ошибок в ее обнаружении можно использовать другую
методику. На 3 мм ниже надпроходной ости шаровидным бором просверливают
костную стенку (здесь она очень тонкая) до проникновения в сосцевидную
пещеру. Отверстие расширяют бором большего диаметра, оно и будет ориентиром
при дальнейшем удалении кости в области треугольника Шипо до полного
вскрытия сосцевидной пещеры.
Далее производят вскрытие периантральных, перифациаль-ных и угловых
клеток. Последние находятся в углу между верхней и задней стенками
сосцевидного отростка. Развитие в них патологического процесса может быть
причиной внутричерепных осложнений, так как угловые клетки граничат со
средней и задней черепными ямками, в том числе с сигмовидным синусом.
Удаление клеток сосцевидного отростка производят острыми кюретками до
внутреннего кортикального слоя и непораженной кости. Нередко приходится
выполнять широкую антромас-тоидэктомию, т. е. вскрытие почти всех клеток
сосцевидного отростка с резекцией его верхушки. При этом вначале
освобождают верхушку сосцевидного отростка от сухожилий кива-тельной мышцы,
ножницами отсекают их снизу, спереди и сзади отростка, затем щипцами
удаляют верхушкую Операционную костную полость тщательно промывают
антисептическим раствором, раневую полость рыхло тампонируют |марлевым
тампоном, смоченным в антисептическом растворе. I На рану накладывают швы,
в нижний угол раны вводят резиновую полоску для оттока раневого
отделяемого. При резко 1 выраженном деструктивном процессе в сосцевидном
отростке рану в заушной области не ушивают, а рыхло тампонируют, швы
накладывают по одному вверху и внизу. Лечение операционной i раны ведут
открытым способом. Через 7-10 дней накладывают отсроченные швы. В случае
образования после операции стойкого свища в заушной области производят
различные пластические операции для его закрытия. Предпочтительнее закрыть
фистулу пластическим лоскутом на ножке, выкраиваемым в заушной области.
Лист лекарственных назначений:
1. Rp. Naphthyzini 0,1% - 10 ml
D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день.
2. Rp.: Sol.Dioxydini 1% - 10,0
D.t.d. N 10 in amp.
S. Для промывания уха.
3. Rp: Cefazolini 500000 ED
D.t.d. №10 in amp.
S. по 500000 ЕД, 2 раза в день
4. Rp: Diazolini 0,5
D.t.d. №20 in tab.
S. по 1 таблетке 3 раза в день
ПРОГНОЗ.
При соблюдении назначенного лечения прогноз для выздоровления
благоприятный, возможен переход в хроническую форму.
Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
|23.10.2000 г. |АД – 120/80 мм рт. ст. |
| |ЧСС – 80 уд. мин |
| |ЧД – 17/мин |
| |Температура тела – 37 С. |
| |Жалобы: на боль в ушах, снижение слуха, истечение гноя |
| |из ушей, также болевые ощущения в заушной области |
| |слева. Насморк, кашель. |
|25.10.2000 г. |АД – 120/80 мм рт. ст. |
| |ЧСС – 78 уд. мин |
| |ЧД – 19/мин |
| |Температура тела – 36,9 С. |
| |слева. Болевы ощущения в ушах стали менее интенсивными,|
| |под влияние местной сосудосуживающей терапии исчезли |
| |явления ринита. |
ЭПИКРИЗ
Больной Горбунов Евгений Анатольевич, поступил в лор-отделение 19 октября
2000 года, по направлению поликлинического отделения, с жалобами на ноющую
боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей
при чихании, кашле, гнойные выделения из ушей, насморк, плохой слух,
нарушение обоняния. При объективном обследовании установлено: наличие
сукровично-гнойного отделяемого слуховых проходах с двух сторон,
двустороннее снижение слуха, Mt гиперемированы, с обоих сторон, имеются
перфорации , слева 1,5х3 мм, справа 2х3 мм. Отмечается болезненность при
перкуссии сосцевидного отростка слева. Больному поставлен окончательный
диагноз: Острый двусторонний средний отит, перфоративная фаза, осложненный
На фоне проводимого консервативного лечения поставлен вопрос о
необходимости хирургического лечения.
Страницы: 1, 2
