Этот реферат/история болезни позаимствован из коллекции медицинских
рефератов и историй болезней сайта "МИР ЗДОРОВЬЯ" http://www.herpes.ru/ .
Мы проводим строгий отбор рефератов и примеров написаний историй болезней.
Все работы сдавались в ведущих Вузах России на оценки "отлично" или
"хорошо". В случае возникновения вопросов, комментариев или технических
проблем, обращайтесь по адресу
mailto: ivkoko@dialup.ptt.ru?Subject=Support
Владивостокский Государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней
Зав. кафедрой: проф. Татаркина Н. Д.
История болезни
Больной:.
Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный
кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Проверила: асс. Борисенко Е. А.
Выполнила:
Владивосток
1999
Паспортная часть.
Ф.И.О.:
Возраст: 61 год.
Образование: Среднее.
Адрес
Место работы: Пенсионер.
Дата поступления в клинику: 27.09.99.
Жалобы.
Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли
иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе
сердца.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с декабря 1997 года, когда во время нахождения в
БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-
эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего
характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся
проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял
таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих
болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами,
была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в
кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не
помнит). В конце января 1997 года был выписан из больницы с рекомендацией
сменить работу. Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как
пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих
болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку
возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж,
ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык,
затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 1998
года по август 1999 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за
грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной
всегда садился, отдыхал.
Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время
профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было
160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1997 года, что проявлялось головной
болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки,
носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько
часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное
давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих
головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли
немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад,
боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали
продолжительней. С данными жалобами обратился в поликлинику по месту
жительства, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в
кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков.
Анамнез жизни.
Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в
семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от
сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на
заводе грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в магазине,
затем работал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991 работал
слесарем-сантехником в ЖЭУ №12.
Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет.
Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической
болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий
день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой
физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в
летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами,
материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в
день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,
кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.
Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес
пневмонию.
Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день,
после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3
дня), алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств,
бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Объективное обследование.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное.
Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-
жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые
слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании
мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет.
Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в
полном объеме.Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы.
Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные,
локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа.
Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза
отсутствуют.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в
дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей
поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних
отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
|линия |справа |слева |
|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка |отростка |
| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| |слева |справа |
|спереди |5 см |5 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах
легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних
отделах легочных полей.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного
наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная
артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя
от среднеключичной линии в пятом межреберье.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.
|граница |местонахождение |
|правая |на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 |
| |межреберье |
|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
|левая |на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
|правая левого края грудины в 4 межреберье | |
| |
|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
|левая на 0,5см кнутри от среднеключичной линии|
Страницы: 1, 2