Рефераты. история болезни ИБС

история болезни ИБС

Этот реферат/история болезни позаимствован из коллекции медицинских

рефератов и историй болезней сайта "МИР ЗДОРОВЬЯ" http://www.herpes.ru/ .

Мы проводим строгий отбор рефератов и примеров написаний историй болезней.

Все работы сдавались в ведущих Вузах России на оценки "отлично" или

"хорошо". В случае возникновения вопросов, комментариев или технических

проблем, обращайтесь по адресу

mailto: ivkoko@dialup.ptt.ru?Subject=Support

Владивостокский Государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой: проф. Татаркина Н. Д.

История болезни

Больной:.

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный

кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Проверила: асс. Борисенко Е. А.

Выполнила:

Владивосток

1999

Паспортная часть.

Ф.И.О.:

Возраст: 61 год.

Образование: Среднее.

Адрес

Место работы: Пенсионер.

Дата поступления в клинику: 27.09.99.

Жалобы.

Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли

иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе

сердца.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с декабря 1997 года, когда во время нахождения в

БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-

эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего

характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся

проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял

таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих

болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами,

была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в

кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не

помнит). В конце января 1997 года был выписан из больницы с рекомендацией

сменить работу. Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как

пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих

болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку

возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж,

ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык,

затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 1998

года по август 1999 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за

грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной

всегда садился, отдыхал.

Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время

профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было

160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1997 года, что проявлялось головной

болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки,

носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько

часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное

давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих

головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли

немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад,

боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали

продолжительней. С данными жалобами обратился в поликлинику по месту

жительства, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в

кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков.

Анамнез жизни.

Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в

семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от

сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на

заводе грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в магазине,

затем работал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991 работал

слесарем-сантехником в ЖЭУ №12.

Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет.

Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической

болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий

день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой

физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в

летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами,

материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в

день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,

кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.

Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес

пневмонию.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день,

после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3

дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств,

бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Объективное обследование.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное.

Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-

жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые

слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании

мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет.

Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в

полном объеме.Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы.

Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные,

локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа.

Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза

отсутствуют.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в

дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,

голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей

поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних

отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

|линия |справа |слева |

|l.parasternalis |5 ребро |- |

|l.medioclavicularis |6 ребро |- |

|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |

|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |

|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |

|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |

|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |

| |отростка |отростка |

| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |

Высота стояния верхушек легких:

| |слева |справа |

|спереди |5 см |5 см |

|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |

| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |

| |позвонка |позвонка |

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах

легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних

отделах легочных полей.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного

наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях

верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной

артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная

артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя

от среднеключичной линии в пятом межреберье.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

|граница |местонахождение |

|правая |на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 |

| |межреберье |

|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |

|левая |на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |

| |межреберье |

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

|правая левого края грудины в 4 межреберье | |

| |

|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |

| |

|левая на 0,5см кнутри от среднеключичной линии|

Страницы: 1, 2



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.