Лимфоциты – 24
Моноциты – 7
СОЭ – 20 мм/ч
ЭКГ 6.04.2000г.
Синусовая брадикардия ЧСС=53 в(
Электрическая ось сердца не отклонена. Депрессия сегмента ST,
асимметрия зубца Т
Заключение:
Синусовая брадикардия, признаки гипертрофии обоих желудочков, объемная
перегрузка левого.
Осмотр окулиста.
ОД – глазного дна не просматривается
ОД – незрелая катаракта
OS – гипертонический ангиосклероз сетчатки
Рентгенограмма 7.04.2000г.
На рентгенограмме легочный рисунок усилен, грубо деформирован.
Диафрагма четкая, синусы свободные.
Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз.
Анализ кала на яйца глист 6.04.2000г.
Яйца глист не обнаружены.
Анализ крови на RW, ВИЧ 5.04.2000г.
Кровь на RW, ВИЧ (-)
Анализ люмбальной пункции 3.04.2000
Ликвор равномерно окрашен кровью
Паспортные данные
|Ф.И.О. |– Шугурова Мария Ивановна |
|Пол |– женский |
|Возраст |– 79 лет |
|Национальность |- русская |
|Образование |– среднеспециальное |
|Профессия |– фельдшер |
|Место работы |– пенсионерка |
|Занимаемая должность | - |
|Домашний адрес |– с. Монастырское, ул. Первомайская, 14 |
|Дата поступления в клинику, |- 01.04.2000г., СМП, Острое нарушение |
|кем направлен и с каким |мозгового кровообращения, гипертоническая|
|диагнозом |болезнь III степени, субарахноидальное |
| |кровоизлияние |
|Предварительный диагноз |Нарушение мозгового кровообращения по |
| |гемморагическому типу в бассейне правой |
| |средней мозговой артерии, левосторонний |
| |гемипарез и гемигипестезия, |
| |гипертоническая болезнь III степени. |
|Клинический диагноз |Нарушение мозгового кровообращения по |
| |средней мозговой артерии с синдромами |
| |корковой дисфункции и поражением 7 и 12 |
| |пар по центральному типу с левосторонним|
| |гемипарезом и гемигипестезией. |
| |Гипертоническая болезнь III степени. |
| |Атеросклероз сосудов головного мозга |
| |Нетрудоспособна, нуждается в посторонней |
| |помощи. |
Неврологический статус
Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за
моторной афазии, загружена, заторможена, мышление замедленно, при беседе
быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не
отмечались.
Черепно-мозговые нервы
I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius)
Исследования обоняния проводилось при помощи специальных ароматических
веществ (Камфорное масло). Больной при закрытых глазах и зажатой одной
половине носа подносили пахучие вещества и просили сказать какой запах она
ощущает, одинаково ли хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в
отдельности.
Заключение: у больной обонятельных нарушений не выявлено.
II пара – зрительный нерв (n. opticus)
Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц, на которых
изображены 12 строчек букв. Для определения полей зрения больной
рекомендуется закрыть один глаз, а второй должен быть открытым и взор
фиксирован на определенной точке. Больную просят сообщить когда она увидит
молоточек обследующего, который тот ведет по воображаемой линии периметра
окружности, центром которой является глаз больного. Исследование
цветоощущения проводится с помощью специальных полихроматических таблиц, на
которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры.
Заключение: наружное поле зрения располагается под углом 600 , верхняя
граница – под углом - 500, нижняя граница - 600, цветоощущения хорошие.
Глазное дно: диски зрительных нервов без особенностей.
III пара – глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)
Определяют равномерность глазных щелей, величину зрачков, прямую и
содружественную реакцию на свет. Уточняют, нет ли двоения в глазах.
Исследуют реакцию зрачков на конвергенцию и аккомодацию, для чего просят
больную зафиксировать свой взгляд на молоточке, который медленно приближают
к переносице.
Заключение: ширина глазных щелей не одинакова S>D. Левый зрачок
расширен, деформирован. Зрачки на свет реагируют. Двоения предметов перед
глазами отрицает. Конвергенция зрачков нарушена.
IV пара – блоковой нерв (n. trochearis)
Определяют, нет ли двоения в глазах при взгляде вниз, не наблюдается
ли ограничения движений глазного яблока вниз и кнаружи.
Заключение: двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Ограничения
движений глазного яблока не отмечается.
V пара – тройничный нерв (n. trigeminus)
Выясняют у больной не испытывает ли она болевых или других ощущений в
области лица, пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва, определяют
не являются ли они болезненными. Исследуют в симметричных точках лица, в
зоне иннервации всех трех ветвей болевую чувствительность, а также в зонах
Зельдера с помощью иглы.
Для исследования двигательной функции исследующий накладывает ладони
на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больную несколько
раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон
и ее равномерность. Исследуют конъюнктивальный, корнеальный рефлексы, а
также нижнечелюстной рефлекс.
Заключение: болевая чувствительность повышена на коже лица в точке
выхода I ветви. При постукивании молоточком по подбородку при слегка
приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения
жевательных мышц. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы вызываются.
VI пара - отводящий нерв (n. abducens)
Выясняют у больной нет ли двоения в глазах, косоглазия, ограничения
движения глазных яблок.
Заключение: двоение предметов перед глазами отрицает, косоглазие и
ограничение движения глазных яблок не определяется.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis)
Начинают исследование с осмотра области лица. Больной предлагают для
исследования мимических мышц поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза
(симптом «ресниц»). Обращают внимание на выраженность носогубных складок и
положения углов рта. Просят показать зубы, надуть щеки. Исследуют вкус на
передние 2/3 языка на сладкое и кислое
Заключение: больная не может наморщить лоб, при зажмуривании глаз
отмечается симптом «ресниц» (ресницы не тонут в кожных складках, остаются
торчащими). Носогубные складки выражены слабо, отмечается симптом «паруса».
Вибрация век снижена слева. При исследовании круговой мышцы рта полоска
бумаги удерживается плохо слева.
VIII пара – предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)
Путем опроса выясняют нет ли у больной снижения слуха или повышения
восприятия звуков, звона, шума в ушах, слуховых галлюцинаций. Определяют
остроту слуха для каждого уха в отдельности. Для этого больная закрывает
пальцем слуховой проход, поворачивается к проводящему исследование и
повторяет за ним слова произносимые шепотом. Обследующий должен находиться
на расстоянии 6 метров.
Заключение: Шум в ухе, слуховые галлюцинации, снижение слуха отрицает.
Больная отмечает головокружение, нистагма – нет.
IX пара – языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus)
X пара – блуждающий нерв (n. vagus)
Эти пары исследуются одновременно. Определяют звучность голоса,
чистоту произношения звука, нет ли свисания мягкого неба, симметричность
язычка, небной (прикосновение шпателя к мягкому небу) и глоточной
(раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки шпателем) рефлексы.
Функция глотания определяется с помощью глотка воды. Исследуют вкус на
задней трети языка на горькое и соленое.
Заключение: Речь вялая, свисания мягкого неба нет, положение язычка
центральное. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки сохранены,
глотание несколько затруднено. Вкус на задней трети языка сохранен.
XI пара – добавочный нерв (n. accessorius)
Больной предлагают повернуть голову сначала в одну, затем в другую
сторону, поднять плечи и руку выше горизонтального уровня, сблизить
лопатки.
Заключение: Состояние m. sternocleidomastoideus и m. trapezius
удовлетворительное. Поворот головы в сторону и вниз, поднимание плеч
больная осуществляет.
XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus)
Больной предлагают высунуть язык, отмечают не отклоняется ли он в
сторону, нет ли атрофии, тремора, фибриллярных подергиваний.
Заключение: При высовывании языка отмечается его атрофия и девиация
влево, фибриллярных подергиваний и тремора нет.
Чувствительная сфера
Повышение болевой чувствительности в области надглазничной вырезки
Страницы: 1, 2, 3
