Неврологический статус.
Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.
Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены.
Объем движений глазных яблок полный. Больной жалуется на слияние букв перед
глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не
проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц.
Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих
сторон. Мимика сохранена.
Язык по средней линии, глотание не нарушено.
Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных
суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.
Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не
обнаружено
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих
сторон.
Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
В позе Ромберга больная устойчива, отмечается умеренный тремор верхних
конечностей.
Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет
свободно.
Психический статус.
Больной лежит в кровати, одет неряшливо.
Куратора встретил спокойно.
Сознание.
Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности
сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения,
правильно его называет, правильно указывает год, месяц (ориентируется в
календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях.
Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной понимает
обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них
адекватно. Есть сонливость.
Заключение: расстройств сознания не выявлено.
Восприятие.
В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит «голоса,
звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больной
уклоняется. Из истории болезни и жалоб выяснено, что голоса имеют
императивный характер, «приказывают совершить суицид». При попытке
детализации ощущений больного он замыкается, говорит, что ему тяжело и
неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или
нарисовать «голоса» больная ответила отказом. О времени первого появления
«голосов» и каких-либо изменениях их в процессе существования больной не
сообщает.
Гипер - и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные
ощущения во внутренних органах больной также не предъявил.
Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных
слуховых галлюцинаций.
Внимание.
Больной оценивает себя как внимательного человека. Выявлены признаки
истощаемости внимания (беседы с больным продолжались до сорока минут, и
больно проявляла усталость, в виде потери нити разговора). При беседе
выявляется патологическая прикованность больного к собственным
переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при ожидании
ответа больного на поставленный вопрос. При повторно заданном вопросе
следует достаточно быстрый ответ.
Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде патологической
прикованности.
Память.
Больной оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у него моторная
и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые
знания сохранены: больной без колебаний называет имя матери, сына, их
возраст, даты их рождения, и.т.д.
Мышление.
Основной тип мышления у больного – конкретный: больной в разговоре пытается
сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.
Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного
обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы.
После установления контакта больной стала реагировать на вопросы более
оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но
замедленность мышления сохранялась.
В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора.
Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больной отвечала: «Я
ходил к своему врачу, он мне поставил укол», то есть, соскальзывание имело
вид «ответов мимо». Патологической обстоятельности, резонерства в речи не
отмечено.
Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения
больного касаются в основном бытовых проблем и бреда преследования.
Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не
высказывала.
При беседе больной говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не
нарушена. На вопрос о причине этого больной ответил, что «если говорить
громко о моей болезни, то меня услышат те голоса, что звучат у меня в
голове или услышит «милиционер» и посадит меня в тюрьму ». Также во время
разговора неоднократно высказывал мысли о том, что разговор с кураторами о
ее болезни навлечет на нее какие-то неприятности (какие – сообщить
отказывается). Разубедить больного в этих утверждениях невозможно.
Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по
форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание
бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных
умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.
Интеллект.
При сборе анамнеза больной не употребляла общие и профессиональные понятия,
его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем и
бредовых переживаний, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций.
Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались
простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы,
касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось
повторять или упрощать.
Запас общежитейских знаний у больного низкий: он назвал очень мало названий
городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то
Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической
ситуации в мире не осведомлен (хотя утверждает, что интересуется политикой,
смотрит программы новостей).
Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием
больного, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных
знаний), окружением больного и низким уровнем культуры в ее семье.
Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не
снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и
социальной средой.
Эмоции.
Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при
поступлении предъявлял жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство
страха за свою жизнь и здоровье. Больной подвержен колебаниям настроения. С
началом лечения отметил, что стала гораздо спокойнее реагировать на
конфликтные ситуации. Не злопамятен, легко прощает нанесенную обиду, свой
характер определяет как «добрый, покладистый».
Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает.
Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет.
Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны
Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности
Двигательно-волевая сфера.
Больной не опрятен в прическе, одежде.
В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные
вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не
пытается выяснить что-либо о своей болезни.
Планы больного не соответствуют реально существующей жизненной ситуации.
Поведение больного во время беседы несколько скованное.
Лабораторные данные.
1) Общий анализ крови от 19.11.2003
|эрит |гем |ЦП |тромб |лейк |эоз |пал |сег |лимф |мон |СОЭ |
|Дата/норма |4,5-5,0 |120-140 |0,80-1,0 | |3,0-8,0 |3-4 |4 |63-67 |24-30
|6-8 | | |19.11.03 |4,6 |133 |0,87 |---- |7,9 |2 |3 |63 |24 |7 |3 |
|Заключение: в пределах нормы.
2) Анализ крови на ВИЧ Антител к ВИЧ не обнаружено.
3) Микрореакция - отрицательно.
Диагноз и его обоснование.
На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у
больного галлюцинаторно-параноидно-бредового синдрома, нарушений в
эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, неадекватность
эмоциональных реакций), нарушений в сфере мышления (замедление,
соскальзывание, соскальзывающие ассоциации, паралогичные умозаключения),
расстройств двигательно-волевой сферы и расстройств поведения (признаки
аутизма) можно поставить диагноз:
Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней
прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром.
Дифференциальный диагноз.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими
заболеваниями.
1) Бредовые расстройства. Этот диагноз, в соответствии с МКБ-
10выставляется в тех случаях, бредовые симптомы являются главной или
единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки
органического поражения ЦНС, аффективной патологии и типичные симптомы
шизофрении (психические автоматизмы). Наиболее типичными являются бред
преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический,
дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в
клинической картине пациента отсутствуют некоторые характерные для
шизофрении симптомы (психические автоматизмы), не найдены признаки
поражения ЦНС. В этом схожесть состояния с бредовыми расстройствами.
Однако нельзя пока выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное
существование (не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия
(особенно слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные
и обонятельные галлюцинации. У пациента наоборот имеются слуховые
галлюцинации и нет тактильных и обонятельных.
Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих
заболеваний диагноз шизофрении.
2) Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических
расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациента психотическая
симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих расстройствах
симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и менее). Данное
состояние может сочетаться с симптомами шизофрении.
В самом начале заболевания можно бы выставить этот диагноз,
однако, учитывая анамнез (страдает шизофренией около восьми лет)
диагноз должен быть поставлен - шизофрения.
3)Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных
расстройств включены состояния, при которых аффективные и
шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение
нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз депрессивного
типа шизоаффективного расстройства. При этом заболевании, по крайней мере,
один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием
хотя бы двух
характерных депрессивных симптомов. Состояние тревоги нельзя отнести к
признакам депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными
явлениями.
4)Нарушение психики при экзогенных поражениях.
В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных
заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с
эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром, присутствующий
в психическом статусе больной может наблюдаться при этой группе
заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациента не обнаружены такие
характерные (но не специфические) симптомы, встречающиеся при органических
поражениях ЦНС как непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на
изменения погоды. Для полного исключения этой патологии следует провести
тонкие лабораторные и инструментальные методы исследования, вплоть до
компьютерной томографии головного мозга.
Лечение.
1 Медикаментозная терапия.
У больного в клинике присутствует галлюцинаторно-бредовый синдром, при
котором рекомендуется лечение нейролептиками с преимущественно тормозным
эффектом в быстро нарастающих дозировках: аминазин – 250-400 мг/сут,
тизерцин – 250-400 мг/сут и др. Параллельно назначаются нейролептики с
антипсихотическим действием: галоперидол – 15-20 мг/сут, триседил – 2-5
мг/сут, трифтазин – 40-60 мг/сут и др. Показаны также и другие психотропные
средства, в том числе и препараты пролонгированного действия. В комплекс
входят также корректоры: циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, норакин и
др.
Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается
резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь
принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для
преодоления терапевтической резистентности показано:
- внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного
обострения симптоматики
- введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств
(фуросемида, верошпирона)
- введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)
- применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг»,
одномоментная отмена препарата)
- применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в
периоды полной отмены препаратов
- введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол)
После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение,
направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные
средства, лучше пролонгированного действия (мотиден-депо, флушпирилен).
Дневник.
Психическое состояние: Возбужден. Фон настроения снижен, плаксив, напряжен,
не заходит в палату, жалуется на голоса угрожающего и императивного
характера, приказывающие покончить с собой, слышит их внутри головы,
ощущает что кто-то «скребёт по мозгам». Боится окружающих больных, бывает
ощущение как будто кто-то страшный набрасывается со стороны. Загружен
своими переживаниями, дрожит от страха.
Страницы: 1, 2
