Высота абсолютной тупости печени и перкуторные размеры селезенки в пределах
нормы. Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения
брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание
свободное, безболезненное.
Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не
увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Гинекологические, физические методы исследования.
1) Обследование молочных желез. Молочные железы развиты соответственно
полу и возрасту, соски нормальной окраски. Ореол сосков не
приподнимается над поверхностью железы. Уплотнений молочных желез не
выявлено. Отделяемого из молочных желёз нет. Подмышечные лимфатические
узлы не изменены.
2) Обследование живота. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте
дыхания. Размеры матки в пределах нормы, при пальпации матка плотная,
безболезненная. Пидатки пропальпировать не удалось из-за выраженного
жирового слоя.
3) Внутреннее гинекологическое обследование.
Наружные половые органы развиты правильно соответственно полу и возрасту.
Половая щель не зияет, не влагалище рожавшей. Оволосение по женскому типу.
Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений.
Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
PV. Шейка сформирована, зев закрыт. Движения за шейкой матки болезненные.
Придатки с обеих сторон не пропальпировать из-за развитого жирового слоя.
Проекция их безболезненна. Выделения – бели.
В зеркалах шейка матки без видимой патологии, проходима для двух пальцев,
умеренно растяжима. Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.
Слизистая влагалища без видимой патологии.
Лабораторные и инструментальные методы исследования с включением
специфических акушерско-гинекологических методов исследования.
Клинический анализ крови.
|Дата/нор|с/ж |1,008-1,|прозрачн|0-2 |До-0,33 |Нет |нет |
|ма | |0025 |ая | | | | |
|3.12.03 |с/ж |1.013 |прозрачн|5-6 |0,33 |0-1 |нет |
| | | |ая | | | | |
Заключение: в моче отмечается лейкоцитоз, что может свидетельствовать о
воспалительной реакции.
Степень эндогенной интоксикации от 4.12.03.г.
Проницаемость эритроцитарной мембраны 44,66 у. е
Сорбционная способность эритроцитов 68,8%
Заключение: третья степень эндогенной интоксикации.
Коагулограмма от 3.12.03.г.
Протромбиновый индекс 94%
Протромбиновое время 16 сек.
УЗИ органов малого таза от 3.12.03.г.
Тело матки в обычном положении. Границы чёткие контуры ровные, размер
57х41х56. Структура миометрия в области рубца без особенностей, но по
задней стенке в верхней трети гетерогенна.
М-эхо толщина 11мм. Границы четкие неровные, структура не изменена.
Эндометрий соответствует второй фазе менструального цикла.
Шейка матки определяется, структура не изменена.
Правый яичник с четкими контурами 35х25 фолликулы по периферии и в строме
до 11.
Левый 29х26
Патологических образований в полости матки не определяются. Свободная
жидкость в небольшом количестве.
Трубы утощены, контуры неровные границы четкие.
Желчный пузырь с четкими контурами, увеличен в размерах, конкрементов нет.
Заключения специалистов.
1) Заключение хирурга от 03.12.03.г.
Данных за хирургическую патологию на момент осмотра нет.
2) Заключение терапевта от 9.12.12.г.
Ds: Основной: артериальная гипертония смешанного генеза ( эсенциальная +
ренальная) II ст. риск «Б»
Фон: ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит.
Сопутствующий: диффузный нетоксический зоб.
Диагноз:
Основной: двухсторонний сальпингоофарит.
Осложнение: пельвиоперитонит, возможно специфической этиологии.
Сопутствующий: артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная +
ренальная) II ст. риск «Б», ожирение смешанного генеза III ст. хронический
пиелонефрит, диффузный нетоксический зоб.
Обоснование диагноза и диф. диагностика.
Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб на боли внизу живота, без четкой локализации, возникшие без
видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации не
купировались. Повышение температуры до 39(С., озноб.
2) Истории развития заболевания. Заболевание началось остро, ему
предшествовали месячные, следовательно, можно заподозрить гонорейную
инфекцию, а т. к пациентка была ослаблена после перенесённой ангины,
то заболевание осложнилось пельвиоперитонитом.
3) Данных дополнительных методов исследования: ОАК (отмечаются проявления
воспалительной реакции, которые выражаются в виде лейкоцитоза,
нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ). ОАМ (в моче
отмечается лейкоцитоз, что может свидетельствовать о воспалительной
реакции.) УЗИ отмечаются изменения труб предположительно
воспалительного характера увеличение яичников. Степень эндогенной
интоксикации - третья степень эндогенной интоксикации.
4) Данных физических методов исследования при поступлении выявлялся
симптом Щёткина-Блюмберга в нижних отделах живота.
Диф. диагностика.
Воспаление придатков матки в острой стадии приходится дифференцировать от
аппендицита и перекрут ножки опухоли.
|признак |Воспаление |Острый аппендицит |Перекрут ножки|
| |придатков | |опухоли |
|Начало |Постепенное, обычно|Внезапное появление |Внезапное |
|заболевани|предшествуют |резких болей с |начало |
|я |признаки |иррадиацией в правую |заболевания, |
| |гинекологического |подвздошную область и |отсутствие в |
| |заболевания в |правое подреберье, |анамнезе |
| |анамнезе, |тошнота, рвота. |указаний на |
| |недомогание, боли, | |воспалительные|
| |бели. | |заболевания |
| | | |придатков |
| | | |матки. |
|Клинически|Лейкоцитоз без |Лейкоцитоз в первые |Отклонений в |
|е анализы |тенденции к |часы заболевания, |начальной |
| |быстрому |быстрое нарастание его |стадии может |
| |нарастанию, |(12-20*10^9/л), с |не быть. |
| |незначительный |выраженным сдвигом | |
| |сдвиг лейкоцитарной|лейкоцитарной формулы | |
| |формулы влево, |влево. | |
| |значительное | | |
| |увеличение СОЭ. | | |
|Данные |Наличие |Болезненное образование|Обнаружение в |
|влагалищно|болезненного |не определяется, при |области |
|го |образования с одной|пальпации заднего свода|придатков |
|исследован|или обеих сторон от|боли нет, смещения |опухолевидного|
|ия |матки, резкая |шейки матки |образования |
| |болезненность при |безболезненны. |округлой |
| |попытке смещения | |формы, |
| |матки. | |болезненного |
| | | |при смещении. |
|Симптомы |Отсутствуют или |Все симптомы выражены |В начале |
|Ровзинга, |нерезко выражены. |отчетливо |заболевания |
|Щеткина-Бл|Симптом | |симптомов |
|юмберга, |Щеткина-Блюмберга и| |раздражения |
|Ситковског|локальное | |брюшины не, а |
|о, |напряжение мышц | |далее при |
|напряжение|передней брюшной | |присоединении |
|мышц |стенки могут иметь | |некроза могут |
|передней |место. | |выявляться. |
|брюшной | | | |
|стенки | | | |
|Симптом |Чувствительность |Болезненность в области|Чувствительнос|
|Промптова.|позади маточного |позади маточного |ть позади |
| |углубления |углубления, |маточного |
| |незначительна, |приподнимание матки |углубления |
| |приподнимание матки|почти безболезненно. |незначительна,|
| |резко болезненно. | |приподнимание |
| | | |матки резко |
| | | |болезненно. |
|Изменение |Постепенное |Все признаки |Все признаки |
|в |затихание острых |заболевания быстро |заболевания |
|состоянии |явление на фоне |прогрессируют, общее |прогрессируют,|
|больных |противовоспалительн|состояние быстро |общее |
|при |ого общего и |ухудшается, нарастают |состояние |
|дальнейшем|местного лечения |явления перитонита. |ухудшается, |
|наблюдении|(антибиотики, лёд | |нарастают |
|. |на низ живота, | |явления |
| |свечи с | |перитонита. |
| |белладонной, | | |
| |покой). | | |
Этиология и патогенез.
Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к наиболее часто
встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим
путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще
всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим - из
смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или
гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой
оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат,
образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в
полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный
процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия
маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию
мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы
серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может
быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении
сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное
содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом
тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3
больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.
Лечение:
1) Диета стол №15.
2) Режим постельный, при стихании процесса расширение режима.
3) Глюкоза 400-5% с инсулином в/в.
4) Ципрофлоксацин 2.0 +100 мл физ. р-ра в/в 3 дня
5) Метрагил 100.0 в/в 1раз в день в течении трёх дней.
6) Фортум 1.0х3р 6дней
7) Глюконат Са 105 –10 мл
8) Аспирин 0.25 х1раз
9) Свечи с индометацином 7 дней
10) Амоксиклав 0.650х2 р. после отмены предыдущих антибиотиков.
11) Метронидазол 0.25х3р
12) Витаминотерапия. С, В:, Б12, А, фолиевая кислота.
13) Магнитотерапия.
Дневник.
20.12.2003.г.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на плохой сон, головные боли.
PS=69 в мин. АД=145/75. кожные покровы чистые. Живот мягкий,
б/болезненный, симптомов раздражения брюшины не выявлено. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, акцент 2-го
тона над аортой. Физиологические отправления в норме.
22.12.2003.г.
Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые
розовые, без патологических изменений ЧДД=12 в мин, при аускультации
легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=85
уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области
и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы
отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
Прогноз.
1) Для жизни благоприятный.
2) Для трудоспособности – благоприятный.
3) Для менструальной функции – сомнительный (возможны нарушения
менструальной функции).
4) Для детородной функции – сомнительный (возможно развитие бесплодности из-
за облитерации маточных труб).
5) Для сексуальной функции – благоприятный.
Эпикриз.
Машей Оксана Александровна 1977 года рождения находится на госпитализации
в гинекологическом отделении КБСМП г. Смоленска со 2.12.03 с диагнозам
двухсторонний сальпингоофарит возможно специфической этиологии осложнение –
пельвиоперитонит. В стационар пациентку доставила бригада скорой мед.
Помощи. При поступлении пациентка жаловалась на: боли внизу живота, точную
локализацию болей указать не могла, возникшие без видимых причин. Боли были
постоянного характера без иррадиации. Боли пациентка ни чем не купировала.
Повышение температуры до 39(С., озноб. В стационаре после проведенного
обследования (ОАК, ОАМ, БХ, коагуулограмма, УЗИ органов брюшной полости)
назначено лечение (антибактериальное, десенсибилизирующее,
общеукрепляющее.) после проведенного лечения состояние больной улучшилось,
прекратились боли, снизилась температура.
Страницы: 1, 2
