| |на уровне |на уровне остистого|
| |остистого отростка|отростка YII |
|Ширина поля Кренига |YII шейного |шейного позвонка |
| |позвонка |5 см. |
|Нижняя граница |5 см. | |
|Окологрудинная линия | | |
|Среднеключичная линия | | |
|Пер. подмышечная линия |4 м/р | |
|Сред. подмышечная линия |5 м/р |5 м/р |
|Задн. подмышечная линия |YI ребро |6 м/р |
|Лопаточная линия |YII ребро |7 м/р |
|Околопозвоночная линия |7 м/р |YIII ребро |
| |8 м/р |остистый отросток |
| |остистый отросток |IX |
|Подвижность нижнего края |X грудного |грудного позвонка |
|Среднеключичная линия |позвонка | |
| | | |
|Средн. подмышечная линия |( 2 см. | |
| |= 4 см. | |
| | |( 1,8 см. |
| |- 1,8 см. |= 3,6 см |
|Лопаточная линия |+ 2 см. | |
| |= 3,8 см. | |
| |- 1,5 см. |= 3,6 см. |
| |+ 2,5 см. | |
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с
жестким оттенком. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум
трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек,
мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления
отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы
санированы.
Язык нормальной величины и формы, влажный, слегка обложенный
беловатым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены
достаточно хорошо.
Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины
не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не
гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.
Осмотр живота
Живот напряжен, не участвует в акте дыхания. Патологической
перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не
отмечается.
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной интенсивности.
Пальпация живота
При поверхностной ориентировочной пальпации живот напряжен,
болезненный в эпигастрии. При исследовании «слабых мест» передней
брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота,
паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко:
слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с
грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции,
диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная,
неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация желудка и определение его нижней границы
Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой
кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.
Методом глубокой пальпации большой кривизны и методом перкуторной
пальпации (определение шума плеска) нижняя граница желудка не
определяется.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска
справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Исследование желчного пузыря
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке
желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко,
Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.
Исследование селезенки
По линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-
суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя -
на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница
селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию.
Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 10 см.
Селезенка не пальпируется.
Пальпация печени
Нижний край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка
заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Перкуссия печени
| |Верхняя|Нижняя |Высота |
| | |граница |печеночной |
| |граница| |тупости |
|Прав. пер. подмышечная |YI |X ребро |12 см. |
|линия |ребро | | |
| | |край реберной |11 см. |
|Прав. среднеключичная линия|5 м/р |дуги | |
| | | | |
| | |на 2 см. ниже |10 см. |
| |4 м/р |края реб. Дуги | |
|Прав. окологрудинная линия | | | |
| | |на 4 см. ниже | |
| | |основания | |
|Передняя срединная линия | |мечевидного | |
| | |отростка | |
| | |грудины | |
| | |
|Граница левой доли |не выступает за левую околгрудинную |
| |линию по краю реберной дуги |
Исследование поджелудочной железы
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в
зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом
Мейо-Робсона отрицательный.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические
кишечные шумы.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Жалоб нет. Мочеиспускание днем 4-5 раз, ночью - нет. При осмотре
области почек патологических изменений не выявляется. Почки не
пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних
мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный
с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и
собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом, восприятие
не нарушено, внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться
на одном деле. Память сохранена, интеллект высокий, мышление не
нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.
Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный,
продолжительностью 7-8 часов, засыпает быстро. Самочувствие после
пробуждения хорошее.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и
рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений
чувствительности не отмечает.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
На основании жалоб больной («голодные» боли в эпигастральной
области, сезонного характера; общую слабость; кал черного цвета);
данных анамнеза заболевания (диагносцированную 5 лет назад язвенную
болезнь желудка, слабость, потерю сознания); данных общего осмотра
(пульс с частотой 100 ударов в минуту, слабого наполнения и
напряжения, АД - 100/70 мм.рт.ст., при пальпации живот напряжен,
болезненный в эпигастрии). Был поставлен предварительный диагноз:
язвенная болезнь, хроническая язва тела желудка осложненная
кровотечением
ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ от 25.09.00г.
Ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту Полувертикальная электрическая
ось сердца.
Заключение: Патологий не выявлено.
УЗИ от 26.09.00г.
Печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима
однородно изменена по типу стеатоза. Внутри- и внепеченочные желчные
протоки не расширены.
Желчный пузырь увеличен (поперечник 33 мм.), овальной формы, стенки
уплотнены, камней нет.
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима
умеренно диффузно уплотнена. Селезенка не увеличена.
Почки нормальных размеров и эхоструктуры. Справа отмечается
умеренная дилятация чашечек до 15 мм. в диаметре. Патологических
образований не выявлено.
Рентгенографическое исследование желудка от 27.09.00г.
Пищевод свободно проходим, не изменен, кардия смыкается. Желудок
косо расположен, с четкими контурами. В средней трети тела, на задней
стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см. с конвергенцией
отечных складок. Контур малой кривизны в этом отделе несколько
выпрямлен, «ригидный», эвакуация своевременная. Луковица и петля
двенадцатиперстной кишки без особенностей.
Заключение. Язва средней трети тела желудка.
Эзофагогастродуоденоскопия от 26.09.00г.
В пищеводе без особенностей, кардия смыкается. В средней трети тела
желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный
дефект диаметр дефекта 1,0х1,0 см., края подрыты, на дне фибрин
светло-коричневого цвета. Вокруг инфильтрат размером до 0,5 см.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
