|Моноциты |4% |
|СОЭ |20 мм/ч |
Заключение:
Патологии не найдено.
Биохимический анализ крови.
|Показатель |21.04. |22.04. |24.04. |
|Глюкоза | |5.9 ммоль/л | |
|Общий белок | |79.4 г/л | |
|Креатинин крови | |0.142 ммоль/л | |
|(-липопротеиды | |48 ед | |
|Мочевина | |9.8 ммоль/л | |
|Холестерин | |5.27 ммоль/л | |
|АЛТ |0.2 | |0.4 |
|АСТ |0.48 | |0.97 |
|Протромбиновый индекс | |104% | |
|Фибриноген | |4.0 г/л | |
|Этаноловый тест | |- | |
21.04.: патологии не обнаружено.
22.04.: повышение уровня глюкозы (норма 3.3-5.5 ммоль/л)
повышение креатинина крови (норма 0.044-0.100 ммоль/л)
повышение уровня мочевины (норма 2.5-8.32 ммоль/л)
повышение уровня холестерина крови (норма до 5.2 ммоль/л).
24.04.: повышение концентрации АСТ в 2 раза по сравнению с нормой.
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На ЭКГ, выполненных в динамике, имеются признаки ишемии миокарда,
гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Найдены также
явления ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого
желудочка. Все это является доказательством наличия ишемических изменений в
миокарде, характерных для стенокардии при ИБС.
Кроме того, диагноз ИБС подтверждается наличием признаков атеросклероза в
других органах (на рентгенограмме грудной клетки обнаружены признаки
атеросклероза аорты, в биохимическом анализе крови имеется повышение кровня
холестерина).
Признаки постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ имеются в 3 и аVF
отведениях, следовательно, рубцовые изменения находятся в задней стенке
левого желудочка.
Нарушения ритма проявляются у больного в виде эпизодов синусовой аритмии.
Отсутствие других признаков сердечной недостаточности, кроме одышки,
подтверждает 1 стадию недостаточности кровообращения.
Окончательно дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической
почечной артериальной гипертензии у данного больного не удалось. Четкой
хронологической связи возникновения эпизодов повышения артериального
давления с началом проявлений почечной патологии со слов больного не
установлено. Повышение артериального давления стало беспокоить больного
примерно с 40 лет (не в молодом возрасте). Но имеются данные о наличии
хронического поражения почек (по УЗИ), в анамнезе есть указание на почечную
патологию (мочекаменная болезнь). В общем анализе мочи патологического
мочевого осадка не найдено.
Для окончательного решения вопроса необходимы следующие дополнительные
исследования: анализ мочи по Нечипоренко, исследование удельного веса мочи
в течение суток, внутривенная урография.
Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек
(обнаружены камни в обоих почках), обострение болезни проявляется
клинически болевым синдромом.
Таким образом, окончательный диагноз:
Основной:
ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 1997 года, поражение задней
стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая
аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.
Фоновый:
Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная
гипертензия?
Сопутствующий:
Мочекаменная болезнь в стадии обострения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Нестабильную стенокардию при ИБС у данного больного необходимо
дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт
миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более
30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий
госпитализации.
Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы
развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда
(подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в
первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки
ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.
Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не
обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.
На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает
картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся
определенное время.
Эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст,
гипертрофию левого желудочка и артериолосклероз сосудов глазного дна
у данного больного можно объяснить наличием симптоматической артериальной
гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью II стадии.
В анамнезе у данного больного имеется указание на наличие почечной
патологии: 20 лет назад ему был поставлен диагноз мочекаменной болезни,
примерно в это же время появились эпизоды повышения артериального давления.
При лабораторном исследовании получены доказательства поражения почек:
повышение цифр креатинина и мочевины в крови, признаки хронического
поражения почек на УЗИ, в клинике имеется обострение мочекаменной болезни,
проявляющееся болями в пояснице. Но анализы мочи (общий, по Нечипоренко) в
момент обострения взяты не были. Нет также результатов внутривенной
урографии.
Для окончательной дифференциальной диагностики этих состояний необходимо
получение и оценка вышеперечисленных дополнительных методов исследования.
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
1.Режим для данного больного рекомендован палатный.
2.Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение
поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и
другие продукты с повышенным содержанием холестерина.
3.Медикаментозная терапия.
При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схема
лечения, что и для стабильной стенокардии 4 функционального класса:
применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальных
препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии.
Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид.
Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет
продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального,
выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в
дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней
терапевтической, кратность назначения обоснована.
В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного
присутствует (-адреноблокатор анаприлин, назначенный в средней
терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с
гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает
потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при
стенокардии.
Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2
препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки приложения действия:
коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает их
восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счет
артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности
(имеющейся у данного больного) его применение сопровождается заметным
уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он также
нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.
Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарного
кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), снижения
потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоению
доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственные
механизмы действия, дополняющие эффекты других препаратов в комбинации.
Оба препарата назначены в средних терапевтических дозах: верапамил – по 40
мг 3 раза в день, коринфар - по 20мг 3 раза в день.
Комбинация верапамила с адреноблокаторами является опасной из-за
потенцирования этими препаратами отрицательного инотропного эффекта друг
друга. Но у данного больного сердечная недостаточность выражена
незначительно и при условии постоянного наблюдения за больным эту
комбинацию можно осторожно назначить.
Больному дополнительно назначен аспаркам для улучшения переносимости
миокардом гипоксии.
С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для
улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой
коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения и
предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно
использовать антикоагулянты и дезагреганты. Из антикоагулянтов для терапии
у данного больного выбран гепарин. Он назначен в минимальных дозах: по
5.000 ЕД подкожно 2 раза в день в течение 3 недель. При такой схеме
назначения гепарина геморрагических осложнений практически не наблюдается и
частый контроль состояния свертывающей системы крови не нужен.
Дезагрегационная терапия проводится аспирином, назначенным в дозе 0.25 мг 1
раз в день. Курс лечения длительный (несколько месяцев). Аспирин подавляет
агрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови,
предупреждая микротромбообразование.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной x 66 лет поступил в 1 терапевтическое отделение 3 городской
клинической больницы 21 апреля 1998 года со следующими жалобами: боли за
грудиной сжимающего характера, приступообразные, возникающие после
Страницы: 1, 2, 3, 4
