|сзади |на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см,
слева - 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.
Аускультация : дыхание везикулярное.
4. Пищеварительная система.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в
акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок
втянут.
Пальпация:
а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена,
эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы
брюшной полости без грубых анатомических изменений.
б). Глубокая пальпация: ( в левой подвздошной области пальпируется
сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая,
подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. ( в
правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в
диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. (
на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см
в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. (
печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по
Курлову: 10 х 8 х 7 см. ( селезёнка - не пальпируется; при
перкусси верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по
l.axillaris ant.
Аускультация : перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная
область симметрична, без видимых деформаций. В области
мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек : не пальпируется.
Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого
отрицательный.
6. Нервно-психический статус.
Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.
VI. Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в
эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область
сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на
высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку
кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных
anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в
левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;
однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в
результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва
луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года
и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis
vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с
работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных
status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые
бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в
эпигастральной области ) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в
фазе обострения , хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови.
2/ Биохимический анализ крови.
3/ Общий анализ мочи.
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).
5/ ЭКГ.
6/ ФГДС
. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных
исследований
Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97
СОЭ - 18 мм / час
Цв. п. - 1,06
Leu - 6,4 ( 109 / л
Er - 4,0 ( 1012 / л
ННв - 142 г / л
Лимфоциты - 2,38( 109 / л
Моноциты - 0,44 ( 109 / л
Нейтрофилы - 3,4 ( 109 / л
Эозинофилы - 0,15 ( 109 / л
Базофилы - 0,07 ( 109 / л
Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97
Общ. белок: 62,3 г / л;
альбумин: 40,7 г / л;
глобулины: 21,6 г / л;
креатинин: 90 ммоль / л;
холестерин общий: 6,09 ммоль / л;
билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;
железо сывороточное: 11 ммоль / л;
а / г: 1,88
АЛТ- 10 нмоль/(сл)
АСТ- 16 нмоль/(сл)
амилаза- 60 мкг/(сл)
щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)
глюкоза- 5,4 ммоль/л
тимоловая проба- 3,2
Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97
цвет: светло жёлтый;
прозрачность: прозрачная;
белок: “ - “; реакция: кислая;
сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;
Эпителий: отсутствует;
слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;
ЭКГ: 24 . 03 . 97
синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные
нарушения в / иссл. поведения
ФГДС : 25 . 03 . 97 .
При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке
ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД
луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки
дискенезии ЖКТ.
Анализ кала: 26 . 03 . 97
( на яйца гельминтов, скрытую кровь )
Яйца глистов не обнаружено.
Реакция на скрытую кровь отрицательна.
УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97
Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 (
резекция в 1972 году ).
Перешеек 7 мм.
Левая доля 20 х 57 х 24 мм;
V 13 см3 ( до 8,1 см3 );
бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с
участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;
визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19
мм с неровными нечёткими контурами.
Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.
Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .
Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное
содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без
явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании
воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не
представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.
Грубой органической патологии не выявленно.
ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 .
По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная
динамика:
- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
- РЯД луковицы ДПК
- выраженный поверхностный бульбит
- СГПОД .
VIII. Дифференциальный диагноз
| | | | | |Данные | | | |
|Заболев|Данные | | | |физикально|Э |Активность |Рентгенологическ|
|а-ние |анамнеза |Б О Л |Одышка |Рвота |го |К |изоферментов |ие |
| | |Ь | | |исследован|Г |ЛДГ |изменения |
| | | | | |ия | | | |
|Язвенна|Язвенная |Режущие |Не |НЕ всегда. |В фазе |Без изменений |Без изменений|Выявляется |
|я |болезнь в |боли в |характер|приносит |обострения| | |дефект |
|болезнь|анамнезе, |эпигастр|на |облегчение |м/б | | |наполнения |
| |возможен |альной | | |болезненнл| | | |
| |отягощенны|области | | |сть при | | | |
| |й анамнез.| | | |пальпации | | | |
| | | | | |в | | | |
| | | | | |эпигастрии| | | |
|Панкреа|В анамнезе|В |Не |Часто.приноси|Метеоризм.|Снижение и |Повышение |Не характерны |
|-тит |приступы |верхней |характер|т облегчение |болезненно|зубца |активности | |
| |опоясывающ|части |на | |сть при | |ЛДГ3 | |
| |их болей |живота, | | |пальпации | | | |
| | |чаще | | |в | | | |
| | |опоясыва| | |эпигастрии| | | |
| | |ющие | | | | | | |
|Абдомин|Приступы |Давящие,|Не |Редко |Приглушени|Пат. зубец , |Повышение |Не характерны |
|альная |стенокарди|сжимающи|характер| |е тонов |монлофазная |активности | |
Страницы: 1, 2, 3