отрицательный.Поджелудочная. не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и
нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не
пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные
половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички ,
плотноэластической консистенции.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, речь внятная. Больной
ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со
стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка
без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы
отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб пациента на: повышение температуры ( со 2 сентября и в
течение 1.5 месяцев повышение температуры : днем температура как правило
до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что
сопровождалась проливным потом, слабостью , головной болью, повышенной
утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку на вдохе, которая
появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на
кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера;
На основании данных анамнеза: заболел остро - в сентябре 1996 года
появилась повышенная температура ( до 39 градусов к вечеру), что
сопровождалось проливным потом, слабостью, головной болью. Это состояние
пациент связывал с переохлаждением во время последней поездки за город. Был
обследован участковым терапевтом (выполнены флюорография, клинический
анализ крови) и состояние было расценено как острое респираторное
заболевание. Лечение по этому поводу не получал и повышенная температура
сохранялась; В ноябре отмечал ухудшение состояния: , повышение температуры
как правило к вечеру, с ознобами, резкой слабостью, утомляемостью,
головной болью, стал отмечать появление кашля с отхождением скудной мокроты
светлого цвета повторно обратился к участковому терапевту. 27 ноября
госпитализирован в городскую больницу №3 в отделение пульмонологии.
На основании данных объективного исследования: состояние средней
тяжести, положение активное, при исследовании системы органов дыхания
выявлено: экскурсия грудной клетки слева уменьшена. Дыхание поверхностное,
. Частота дыхания 24 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких и больше степени
слева , над лопаткой.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется укорочение
перкуторного звука в левой надлопаточной области; уменьшение подвижности
легочного края слева на 2-3 см, увеличение высоты стояния верхушек.
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное отделах легких,также
выслушиваются мелкие и среднепузырчатые хрипы в верхних отделах легких
слева. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних
отделах легочных полей, и в левую надлопаточную область; можно поставить
диагноз острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония.
На основании жалоб на одышку , возникающую при небольшой физической
нагрузке; данных объективного исследования: участие в дыхании
вспомогательной мускулатуры, слабовыраженный цианоз возникающий при
физической нагрузке можно поставить дыхательную недостаточность 1- 2 ст.
Учитывая жалобы больного, данные объективного исследовния в плане
дифференциального диагноза необходимо исключить туберкулез легких.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Лабораторные методы исследования:
1. клинический анализ крови
1. биохимический анализ крови ( С-реактивный белок, сиаловые кислоты,
глобулины и их фракции, альбумин)
1. исследование мокроты, посев мокроты на бациллу Коха, на
антибиотикорезистентность.
Инструментальные исследования:
1. Рентгенография легких
1. Спирография
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови от 22.10.96
гемоглобин 146 г\л
эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 4х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментоядерные 56
лимфоциты 35
моноциты 4
СОЭ 18 мм\ч
Заключение по клиническому анализу крови - повышенная СОЭ и нейтрофильный
лейкоцитоз говорят в пользу наличия воспалительного процесса.
На рентгенограмме легких 14.06.96 : слева в S6 неоднородная сливная
инфильтрация.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: в
клиническом анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз , повышенная СОЭ ( до
18 мм/ч), на рентгенограмме легких 14.06.96 : слева в S6 неоднородная
сливная инфильтрация. Можно поставить диагноз острая очаговая сливная
верхнедолевая пневмония.
физической нагрузке можно поставить дыхательную недостаточность 1 ст.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
1. Этиотропная терапия: антибактериальные средства - антибиотики группы
пенициллина, сульфаниламиды.
Rp.: Benzylpenicillini natrii 1000000 ЕД
D.t.d. №30
S. Содержимое флакона развести в 0.5% растворе новокаина,
вводить внутримышечно 4
раза в сутки, через каждые 6 часов.
Rp.: Sulfopiridazini 0.5
D.t.d. #10
S. Принять в первый день 4 таблетки, затем по 2 таблетки в день в
последующие 5 дней.
2. Патогенетическая терапия.
Отхаркивающие средства:
а. Рефлекторного действия
Rp.: Infus herbae Thermopsidis 0.45 180 ml
Codeini phosphatis 0.2
M.D.S. Внутрь по столовой ложке 3 раза в день
б. Несопосредственно влияют на слизистую бронхов
Rp.: Sol. Kalii iodidi 3% 180 ml
D.S. Внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день.
В. Муколитики, разрывающие S-S связи
Rp.: Tab. Bromhexini 0.008 # 20
D. S. По 1 таблетке 4 раза в день.
3. Средства влияющие на обмен:
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml
D.t.d. # 20 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно 2 раза в день.
ЭПИКРИЗ
Пациент x 56 лет поступил в городскую больницу №3 , в отделение
пульмонологии 27.11.96. с жалобами на повышение температуры до 39, которое
сопровождалось проливным потом, слабостью , головной болью, повышенной
кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера.
пациент связывал с переохлаждением во время последней поездки за город.
верхнедолевая пневмония. На основании жалоб на одышку , возникающую при
небольшой физической нагрузке; данных объективного исследования: участие в
дыхании вспомогательной мускулатуры, слабовыраженный цианоз возникающий при
В отделении проводилось этиологическое ( антибиотикотерапия),
патогенетическое ( отхаркивающие средства, средства улучшающие обмен
веществ).
Состояние больного улучшилось, что проявилось в нормализации температуры,
улучшении общего самочувствия, уменьшении одышки и кашля. Пациенту
рекомендовано продолжить лечение в условиях стационара для полного
выздоровления.
ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика пневмонии заключается в профилактике
хронического бронхита - отказ от курения, профилактики острых респираторных
заболеваний в осенне-весенний период - употребление в пищу достаточных
количеств витаминов групп А, С, В.
ПРОГНОЗ.
Прогноз в отношении жизни благоприятный так как у нашего пациента
пневмония протекает без осложнений.
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный так как при своевременно
начатой этиопатогенетической терапии удается достигнуть выздоровления.
Прогноз в отношении восстановления работоспособности благоприятный так
как практически всегда бронхопневмония не оставляет остаточных явлений.
Страницы: 1, 2
