Перкуторный звук обычный. На правой стороне грудной клетки определяется
уровень жидкости на уровне 5 ребра по среднеключичной линии.
При аускультации: Дыхание везикулярное, над зоной компрессионного
аталектаза (выше уровня жидкости) справа - бронхиальное. Побочных
дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры – нет. Бронхофония над
симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон,
отсутствует ниже уровня жидкости справа.
Система органов кровообращения:
Осмотр области сердца:
Патологической пульсации в области сердца, а также артерий и вен шей не
обнаружено.
При пальпации:
Верхушечный толчок находится на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной
линии в V межреберье, ширина 2 см., ограниченной площади, низкий, умеренной
резистентности. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.
При перкуссии
Границы относительной тупости сердца:
Правая – правая окологрудинная линия на уровне IV ребра.
Левая – 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V
межреберье.
Верхняя – на 3 ребре слева от грудины.
Поперечник относительной тупости сердца:
правый – 3 см., левый – 9 см., общий – 12 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – левый край грудины.
Левая – 2 см. кнутри от границы относительно тупости.
Верхняя – на IV ребре.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Аусультация:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 82 ударов
в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения, АД - 140/90 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения.
Язык розового цвета, без налета, влажный, сосочковый слой не изменен,
трещин и язв нет. Слизистая десен розового цвета, налета, геморрагий и
изъязвлений визуально не выявлено. Зубы требуют санации.
Осмотр живота.
Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, не
участвует в акте дыхания, пупок втянут, окружность на уровне пупка 101 см.
Рисунка подкожных вен нет, видимая перистальтика желудка и кишечника
отсутствует, грыжевые выпячивания отсутствуют.
При перкуссии живота:
Перкуторный звук громкий тимпанический, определяется уровень жидкости.
:
Живот мягкий, безболезненный. Выявляется симптом флюктуации. Напряжение
мышц передней брюшной стенки отсутствует. Расхождения прямых мышц живота,
наличие грыжи белой линии живота, пупочной грыжи не выявлено. Симптом
Щеткина-Блюмберга – отрицателен. Поверхностно расположенных опухолевидных
образований не обнаружено.
При глубокой пальпации живота:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде
эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не
урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде
цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см,
подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не
пальпируется. Желудок не пальпируется.
Печень.
При перкуссии:
Границы печени по Курлову
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии VI ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги.
По передней срединной линии на границе верхней и средней трети
расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины
По левой реберной дуги на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии 9 см.
По передней срединной линии 8 см.
По левой реберной дуге 8 см.
Селезенка.
Перкуторно размеры селезенки:
Продольный размер располагается по Х ребру и составляет 6 см.,
поперечник – 4 см.
Пальпации селезенка не доступна.
Система органов мочеотделения.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не
выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен
с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание
затруднено.
Нейропсихическая сфера:
Сознание ясное, настроение подавленное. Зрачковые и сухожильные рефлексы
сохранены, одинаковы с обеих сторон. Слух в норме. Кожная чувствительность
сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей
отсутствует.
Местный статус (Status localis)
В области левой голени имеются циркулярная гнойно-некротическая рана от
верхней трети вниз до тыльной поверхности стопы включительно. Форма раны
неправильная. Размер раны на тыле стопы 6 Х 10 см. Края раны отечные,
неровные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к
клетчатка, мышцы), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют,
отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизация отсутствует.
В области медиальной лодыжки правой нижней конечности имеется гнойно-
некротическая рана, диаметром 8 см. Края раны неровные, отечные,
обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка),
покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное
со зловонным запахом. Эпителизации нет.
Движения в обоих голеностопных суставах отсутствуют. Движения в
коленных суставах сохранены в полном объеме. Регионарные л\у не
пальпируются.
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной при осмотре: на постоянные жгучие боли в области
голени и стопы на левой ноге и в области голеностопного сустава на правой
ноге; Анамнеза заболевания: считает себя больной со 2 ноября, когда
появилась температура до 39 0С, сопровождаемая ознобом и проливными потами.
Появилась гиперемия в области левого голеностопного сустава. Обратилась в
больницу города Унеча, где провела одни сутки, и был поставлен диагноз
Рожистое воспаление левой голени. Была переведена в больницу города
Брянска, где находилась с 11 по 29 ноября с диагнозом гнойно-некротическая
форма рожистого воспаления, сепсис, сахарный диабет II тип среднетяжелого
течения в стадии декомпенсации, диабетическая нефропатия, острая почечная
недостаточность. Проводилась инфузионная, детоксикационная и
антибактериальная терапия, один сеанс гипербарической оксигенации
(барокамеры) Проводились перевязки с антибиотиками и химотрипсином.
Назначались в\м инъекции гентамицина. Образовалась гнойно-некротическая
рана левой голени. 12.11 2000 г. – была проведена некрэктомия; Анамнеза
жизни: страдает инсулин зависимой формой сахарного диабета 7 лет; Данных
объективного обследования: Выраженные отеки конечностей, тела и лица –
анасарка. Затрудненное мочеиспускание. Местного статуса: в области левой
голени имеются циркулярная гнойно-некротическая рана от верхней трети вниз
до тыльной поверхности стопы включительно. Форма раны неправильная. Размер
раны на тыле стопы 6 Х 10 см. Края раны отечные, неровные, обрывистые, дно
углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка, мышцы), покрыто
некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со
зловонным запахом. Эпителизация отсутствует. В области медиальной лодыжки
правой нижней конечности имеется гнойно-некротическая рана, диаметром 8 см.
Края раны неровные, отечные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все
слои кожи, п\к клетчатка), покрыто некротическими тканями, грануляции
отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизации нет.
Движения в обоих голеностопных суставах отсутствуют. Движения в коленных
суставах сохранены в полном объеме; можно поставить диагноз: гнойно-
некротическая форма рожистого воспаления правой стопы, левой стопы и
голени. Диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность.
Результаты дополнительных методов исследования.
30\XI ЭКГ:
Интервал PQ – 0.16, QRS – 0.07. Вольтаж снижен в стандартных
отведениях. Продолжительность систолы QT 0,34.
Заключение: Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 82
удара в минуту. Нормальная Электрическая Ось Сердца, признаки
нагрузки на левый желудочек, умеренные диффузные изменения в
миокарде.
Рентгенологическое исследование легких:
Справа от третьего ребра снижена проводимость за счет
инфильтрации легочной ткани в прекорневом отделе. Жидкость до
пятого ребра.
30\XI Кровь на сахар:
|900 |9,52 ммоль/л |
|1200 |11,42 ммоль/л |
|1500 |10,2 ммоль/л |
30\XI группа крови О ( I ) первая
Rh - отрицательный
30\XI Эндокринолог: 7 лет Сахарный диабет. Постоянно не принимает инсулин.
Последние 3 недели (с 9\XI) больная на инсулине, дозировок
не знает.
Назначения СТОЛ № 9
|Перед завтраком |8 ед |
|Перед обедом |10 ед |
|Перед ужином |6 ед |
|В 22-00 и в 6-00 |По 4 ед |
|Итого |32 ед |
1\XII Коагулограмма
Протромбиновый индекс 0,88
2\XII Кровь на сахар:
|1020 |3,2 ммоль/л |
4\XII Кровь на сахар:
|1000 |4,8 ммоль/л |
4\XII Биохимический анализ крови:
Билирубин общий 5,2
прямой 5,2
4\XII Общий анализ крови:
| Hb| Эр| ЦП| | Эо| | Сегм| Лимф | Мон|
| | | |Le | |Пал | | | |
| | 2,6/л| |8,1 | | 1| | 20| |
| | |0,9 |г/л |1 | |74 | |4 |
СОЭ 70 мм/час
Гематокрит 20%
4\XII Анализ мочи на флору: роста микрофлоры не получено
4\XII Суточный белок мочи: Общее кол-во 1500
за сутки 1,48 г. Белка
4\XII Общий анализ Мочи: Цвет соломенно-желтый
белок 0,99 промилей
сахар – нет
прозрачная
реакция щелочная
удельный вес 1013
уробилин +
4\XII Эндокринолог:
|Перед завтраком |6 ед |
|Перед обедом |8 ед |
|Итого |28 ед |
4\XII Переливание плазмы: Без осложнений
Донор Новиков О ( I ) первая Rh - отрицательный
№ 31508 кол. 270 мл.
Взята 30\XI 2000
Дата заготовки 30\XI 2000
5\XII Кровь на сахар:
|2000 |2,8 ммоль/л |
|2200 |6,6 ммоль/л |
|600 |6,2 ммоль/л |
5\XII Биохимический анализ крови:
Мочевина 4,2
Холестерин 2,6
Креатинин 62
АсТ 11 ед. На литр
АлТ 12 ед. На литр
Fe 2,7 ммоль/л
Са 1,91 ммоль/л
6\XII Общий анализ крови: Hb 55 г/л
Гематокрит 17%
План лечения
1. Стол № 9
1. Режим палатный
2. Анальгин 50 % - 2,0 ( В/м
Димедрол 1 % - 2,0 ( при болях
4. Реополиглюкин 400 ( В/м
Трентал 5,0 ( капельно
5. Физ. раствор 200 ( В/м
Новокаин 0,25 % - 80 капельно
Гепарин 10.000 ед. ( отменить 9.02.98 г.
6. Гепарин 10.000 ед. 2 раза в день В/м
6. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м
7. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м
8. S . Insulini
sim. 10 ЕД П/К ( утром
lent. 20 ЕД П/К (
sim. 10 ЕД П/К ( вечером
10. Гепариновая мазь местно
10. Физиотерапия
11. Лазер В/В
12. Дицион 1,0 2 раза в день В/М
13. Диклонат 3,0 В/М № 5
14. Витамин В12 1000 ед В/М № 10
15. АТФ 1,0 В/М № 10
Страницы: 1, 2