Паспортная часть.
Ф.И.О. x
Возраст 44 года
Работает машинистом погрузочных установок (люкщик), в городе Сланцы,
шахта №3.
Направлен из поликлиники г. Сланцы.
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТКА УСЛОВИЙ ТРУДА.
В настоящее время является инвалидом 3 группы. В прошлом работал
проходчиком в шахте в течение 22-х лет., где имел постоянный контакт с
вибрацией, тяжелой физической нагрузкой, переохлаждением, шумом. Работал с
аппаратом СЦЛ, весом 19 кг (а также установочная рама 20 кг). Имел
постоянный контакт с пылью (песок), вентиляторные установки работали не
всегда и недостаточно. Спецодежда не предоставлялась. Рабочий день 7 часов.
Отпуск 24 рабочих дня, предоставлялся всегда, обычно в летнее время.
Рабочая неделя 5 дней. Категория первая. В настоящее время работает
машинистом погрузочных установок (за пультом). Заработная плата 300 тысяч
рублей.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ. После окончания 8 классов средне-образовательной
школы, работал сварщиком на заводе в течение 2 лет (1968-1970). Затем
служил в рядах Советской Армии (1970-74). После армии работал в течение 22
лет проходчиком в шахте. С февраля 1996 года оформлена 3 группа
инвалидности по проф.заболеванию. С этого же времени и по настоящее
работает машинистом погрузочных установок.
ЖАЛОБЫ: на боли в кистях рук, ноющего характера, нарастающие к вечеру,
онемение и снижение чувствительности пальцев рук (болевой, температурной,
тактильной), скованность в суставах кистей рук и пальцев ног, голеностопных
суставах. На "мурашки", судороги в руках и ногах (икроножные мышцы). На
головную боль в затылке и темени постоянного характера. На поясничные,
ноющие боли, которые усиливаются после физической нагрузки. На снижение
слуха.
Предъявляет жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжку и
изжогу, возникающие через 1-1.5 часа после еды.
Предъявляет жалобы на постоянный кашель, с отхождением слизисто-гнойной
мокроты, чувство саднения и боли за грудиной.
Предъявляет жалобы на боли за грудиной, сжимающего характера с
иррадиацией в левую лопатку, и одышку, возникающие после физической
нагрузки (подъем на 3 этаж), и купирующиеся подъязычным применением
нитроглицерина.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с 1986 года, когда
впервые заметил онемение, "мурашки" пальцев рук. По этому поводу обратился
в поликлинику по месту работы, где был поставлен диагноз вегето-сосудистая
дистония по гипотоническую типу. Получил больничный лист на 3 дня.
Проводилось амбулаторное лечение (какое не помнит), эффекта от которого не
было. В течение последующих 10 лет отмечал ухудшение состояния: онемение
рук нарастало, появились боли в суставах (локтевые, плечевые), появилась
скованность в суставах; стал отмечать судороги в икроножных мышцах,
возникающие по ночам. По этому поводу регулярно обращался к невропатологу,
где ставился диагноз распространенного остеохондроза позвоночника. В 1996
году был направлен в клинику профессиональных болезней СПбГМА на
консультацию в связи с ухудшением состояния. В клинике был поставлен
диагноз вибрационная болезнь ( слов больного). Проводилось лечение (чем не
помнит), отмечал незначительное улучшение состояния. Была оформлена 3
группа инвалидности. Был переведен на другую работу с выплатой процентов
нетрудоспособности (60%). За последний год отмечает ухудшение состояния:
усилились боли в руках, головные боли; отмечает повышение АД до 130/90
мм.рт.ст. (максимально до 180/110), похудел на 5 кг.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Образование - среднее незаконченное. Материально-бытовые условия
неудовлетворительные ( в доме нет горячей воды, отопление в зимнее время
нерегулярное).
Привычные интоксикации: курит с 22 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь
не употребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств и
бытовых веществ не отмечает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит,
сыпной и брюшной тифы отрицает. Гемотрансфузии в 1992 году. За последние 6
месяцев внутримышечных, подкожных, внутривенных инъекций не было. Прибыл из
города Сланцы.
Перенесенные заболевания: язвенная болезнь желудка, субтотальная резекция
желудка по Бильрот 1 в 1992 году (перфорация язвы желудка).
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение
правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 60 кг. Подкожно-
жировая клетчатка не выражена. Кожные покровы обычной окраски, чистые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые
слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее,
болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при
ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная
подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.
Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая
грудная мышца.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные,
подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы
тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,
ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой
руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы (
височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см отступя от
среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной
протяженности ( около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
|граница |местонахождение |
|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |
| |межреберье |
|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
|правая левого края грудины в 4 межреберье | |
| |
|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
|левая на 2см кнутри от среднеключичной |
|линии в 5 |
| межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено
во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.
Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На
сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на
крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины
равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в
минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью
легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
|линия |справа |слева |
|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка |отростка |
| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| |слева |справа |
|спереди |5 см |5 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 4 см
слева 4 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах
легких. В нижних отделах жужжащие хрипы.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах
легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым
налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.
Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая,
чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в
акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.
Страницы: 1, 2
