безболезненное. Почки не пальпируются. Диурез около 800 мл в сутки.
Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день. Половые органы развиты
соответственно полу и возрасту.
Нервная система: сознание ясное, ребенок контактен, в хорошем
настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается.
Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация,
конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Мимическая
мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и отклонение
языка не отмечается. Рефлексы: надкостничный, сухожильный, коленный, с
ахиллова сухожилия сохранены. Патологические рефлексы Бабинского, клонусы
стоп не вызываются. Координация движений не нарушена. Брюшные рефлексы
(верхний, средний, нижний) не изменены. Менингиальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные
расстройства не наблюдаются. Дермографизм красный.
Органы чувств:
- уши: правое и левое ухо воспринимают звуковые раздражители в равной
степени.
- глаза: острота зрения : ОД + 2,0 , ОS=1.0. зрение бинокулярное,
нормальная трихромазия.
- обоняние и вкус не изменены.
Общее заключение по анамнезу и объективному исследованию: из анамнеза
жизни видно, что предрасполагающим фактором для развития данной патологии
мог явиться дисбактериоз, на 1 месяце жизни, стафиллококковой этиологии. На
момент курации результаты объективного исследования в пределах нормы.
Обоснование предварительного диагноза.
На основании жалоб ребенка ( со слов матери) на боли ноющего характера в
мезогастральной области ( чаще слева), возникающие после приема пищи через
1-1.5 часа; на основании данных анамнеза, показывающих периодическое
чередование поносов и запоров; на основании данных объективного
исследования выявивших болезненность при пальпации в околопупочной области
и в области сигмовидной кишки, наличие частого ( до 5 раз в сутки)
кашицеобразного стула можно предположить, что у ребенка хронический
неспецифический энтероколит.
План обследования.
1. Клинический анализ крови ( для определения общего состояния ребенка).
1. Биохимический анализ крови ( для определения ферментативной активности).
1. Общий анализ мочи ( для определения общего состояния ребенка и
исключение сопутствующих- заболеваний).
1. Кал на яйца глист ( для исключения гельминтоза).
1. Копрограмма ( для исследования функциональной активности ЖКТ , печени и
поджелудочной железы).
1. Соскоб на энтеробиоз ( для исключения глистной инвазии).
1. Анализ кала на дисбактериоз ( для выяснения микрофлоры кишечника
ребенка).
1. УЗИ органов брюшной полости ( для исключения обычных образования и
патологических процессов в органах брюшной полости).
1. ЭКГ ( для определения функциональной активности сердца).
1. Колонофиброскопия .
1. Ректороманоскопия .
1. Консультации специалистов:
гастроэнтеролога
окулиста
оториноларинголога
1. Антропометрия:
рост - 100 см
вес - 14.5 кг
окружность головы - 50 см
окружность груди - 52 см
Результаты обследования
1. Клинический анализ крови ( 3.09.96)
Гемоглобин - 120 г/л
Лимфоциты 52
палочкоядерные 4
сегментоядерные 37
эозинофилы 5
моноциты 2
Лейкоциты - 6.4 на 10 в 9 степени на литр
СОЭ 4 мм/ч.
Заключение: наблюдается незначительное снижение гемоглобина, лейкоцитов,
уменьшение СОЭ.
2. Общий анализ мочи ( 3.09. 96). Патологии не обнаружено.
3. Кал на яйца глист: яйца глист не обнаружены ( норма).
4. Копрограмма:
форма - кашицеобразная
запах - кислый
цвет - коричневый
слизь - +/-
кровь -
остатки непереваренной пищи -
мышечные волокна: с поперечной исчерченностью +, без поперечной
исчерченности +/-
Детрит +++
нейтральный жир +/-
клетчатка растительная переваренная +
крахмал -
кристаллы -
эпителий -
лейкоциты 3-5-7 в поле зрения.
Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического
воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника.
5. Соскоб на энтеробиоз ( 2.09. 96) - отрицательный ( норма).
Обоснование окончательного диагноза:
кашицеобразного стула ( в период курации); на основании данных
лабораторного исследования (копрограммы), выявивших изменения характерные
для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника (
наличие неизмененных мышечных волокон, нейтрального жира, жирных кислот,
лейкоциты) можно предположить, что у ребенка хронический неспецифический
энтероколит.
Дифференциальный диагноз.
| |ХНЭК |ХНЯК |
|анорексия |незначительная |значительная |
|снижение массы тела |не наблюдается |очень часто |
|субфебрилитет |нет |как правило есть |
|боли вокруг пупка |есть |есть |
|жидкий кашицеобразный |есть |есть |
|стул 2-15 раз в сутки | | |
|анемия, повышенное СОЭ |нет |есть |
|артриты, артралгии |нет |есть |
|ректороманоскопия |отечная, легко ранимая |гиперемия, отек |
| |слизистая, |слизистой, язвы эрозии |
| | | |
| |ХНЭК |Хронический |
| | |гастродуоденит |
|анорексия |незначительная |не резко выраженная |
|снижение массы тела |как правило нет |редко гипертрофия |
|признаки гиповитаминоза |нет |бывают крайне редко |
|В1, В2, В6 | | |
|боли |в области пупка |в эпигастральной области,|
| | |в правой подреберье |
|связь боли с приемом пищи|отсутствует |натощак, или через 2 часа|
| | |после еды |
|пальпаторно |боли собственно в |болезненность в |
| |мезогастрии (около пупка)|пилородуоденальной зоне, |
| | |в эпигастрии |
|дискинезия желчевыводящих|не характерна |характерна |
|путей | | |
План лечения.
Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически
щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и
исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых , соленых,
копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно
расширяют ( стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем
переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.
Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную
терапию ( салазопиридазин, бисептол, и др.).
Патогенетическое лечение - с целью борьбы с дисбактериозом назначают
биологические препараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др.
Витаминотерапия - показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая
кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д.
Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают
панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.
Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак,
при болях и спазмах - но-шпу, папаверин. При запоре - тифен, сорбит,
карловарскую соль; при поносе - танальбин.
В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав
(зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др). При наклонности к запору -
принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минеральные воды в
подогретом виде : при поносе - Ессентуки №4, при запоре - Баталинская,
Славянская, Ессентуки №7.
Рекомендуются физиотерапевтические процедуры - аппликации парафина на
живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.
Санаторно-куротное лечение.
Этиология и патогенез формированию хронического воспалительного процесса
в кишечнике в данном случае способствовал дисбактериоз перенесенных в
раннем детском возрасте, также к этому может привести нерациональное
питание, нерегулярный прием пищи, гиповитаминозы. Данные факторы приводят к
нарушению процессов переваривания, усилению сенсибилизации, повышению титра
антител к кишечных микробам, к некоторым пищевым продуктам и тканям
кишечника. Возникают морфологические изменения в ворсинах, нарушаются
процессы всасывания и мембранного пищеварения. Возникает инфильтрация
собственной пластинки слизистой оболочки лимфоидными и плазматическим
клетками.
Течение заболевания и прогноз.
Течение заболевания - хроническое, рецидивирующее.
Прогноз: прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При
соблюдении всех назначений возможно достижение стойкой длительной
клинической ремиссии.
Профилактика.
При достижении стойкой ремиссии рекомендуется употребление минеральных
вод, санаторно-курортное лечение. При обострении необходимо рациональное
назначение антибиотиков, с одновременным назначением биопрепаратов (
бифидум - бактерин, бификол и др. ).
Дневник курации.
|Дата |Содержание |
|1.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|2.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |наполнения, напряжения, 100 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
|3.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
|4.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |наполнения, напряжения, 102 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
|7.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
|8.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |наполнения, напряжения, 106 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
|9.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |наполнения, напряжения, 104 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
Температурный лист.
Эпикриз x, 3 лет поступил в детское оздоровительное учреждение с
гастроэнтерологической патологией 6.09.96. с жалобами на боли ноющего
характера в мезогастральной области, чаще слева возникающие через 1 - 1.5
часа после еды; со слов матери у ребенка отмечаются периодическое
чередование запоров и поносов , раздражительность, снижение аппетита. Из
анамнеза было выяснено что в возрасте одного месяца у ребенка имел место
дисбактериоз , который был пролечен ( какими конкретными препаратами
родители не помнят). В детском оздоровительно учреждении ребенку было
произведено лабораторное исследование, основываясь на результатах которого,
а также на жалобах, анамнестических данных и данных объективного
исследования был поставлен диагноз: хронический неспецифический энтероколит
и назначено соответствующее лечение ( курс антибиотикотерапии -
салазопиридазин по 0.5 3 раза в день, бификол 2 столовых ложки 4 раза в
день, фестал по 1 драже 3 раза в день после еды. Поливитамины. Минеральная
вода - 1/3 стакана теплая, дегазированная за 10 минут до еды).
За время пребывания в детском оздоровительном учреждении состояние
ребенка улучшилось: меньше стали беспокоить боли после еды, улучшился
аппетит и общее самочувствие.
Страницы: 1, 2
