нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не
выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс
Квинке отрицательный.
Пальпация: Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных
артериях, а так же на a. dorsalis pedis. Пульс на лучевой артерии
симметричный, синхронный, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение
и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца.
Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
левая – по среднеключичной линии,
правая – по правому краю грудины,
верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.
Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на
верхушке и в точке Боткина приглушен.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя – третье межреберье.
Левая – по среднеключичной линии.
Правая - по левому краю грудины.
Поперечник сердца – 9 см.
Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
АД 120/80 мм. рт., ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Полость рта - запах обычный, слизистая оболочка гиперемирована, язык
влажный, розовый, миндалины рыхлые, гиперемированы. Трещин и налета нет.
Окраска видимых слизистых нормально-розовая, пигментаций, изъязвлений нет.
Десны – красноватые, кровоточивости, разрыхленности нет.
Зубы постоянные, количество соответствует возрасту, кариозных зубов не
выявлено.
При осмотре: форма живота правильная, асимметрия отсутствует.
Расширения вен передней брюшной стенки, перистальтики, расхождения прямых
мышц живота не наблюдается. Рубцов, пигментаций, выпячиваний не
наблюдается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно.
Эпигастральный угол ~90о
Перкуссия живота- выявляются зоны тимпании и притупления над областью
кишечника. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки
пальпируются безболезненно, подвижные. Глубокая пальпация: безболезненна,
отделы кишечника пропальпировать не удалось
Пальпация печени по Стражеско: печень на 0,5 см выступает за край
правой реберной дуги по среднеключичной линии. Край печени острый,
безболезненный, поверхность гладкая. Размеры по Курлову: по среднеключичной
линии справа-9, по срединной линии-8, по краю левой реберной дуги-7.
Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Мерфи,
Ортнера, Мюсси - отрицательные. Пальпация поджелудочной железы
безболезненна в зоне Шоффара, точке Дежардена и точке Мейо-Робсона.
Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. При аускультации живота слышна
перестальтика кишечника. Стул у ребенка регулярный, оформленный,
колбасовидный, коричневого цвета. В последние трое суток нарушения стула не
выявлялось.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
При осмотре: почечных отеков нет; поясничная область не изменена.
Выбухания, гиперемия кожи отсутствует.
Пальпация:
Почки не пальпируются.
Пальпация мочевого пузыря безболезненная.
Болевые точки мочеточников не определяются.
Болезненность при мочеиспускании и недержание мочи - отсутствуют.
Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки, безболезненные, самостоятельные.
Дневной диурез преобладает. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон.
ЭДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Нарушение роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой
развит умеренно и распределен равномерно.
Щитовидная железа не пальпируется.
Вторичные половые признаки отсутствуют, соответственно возрасту.
Общее заключение по данным объективного обследования:
Поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной системы,
лимфатической системы и системы крови, пищеварительной системы и
эндокринной системы, мочевыделительной системы не выявлено.
Со стороны сердечно-сосудистой системы – систолический шум на верхушке
и в точке Боткина. I тон на верхушке ослаблен.
Со стороны дыхательной системы без особенностей.
Учитывая давность заболевания, четкую связь с травмой, отсутствие
признаков воспаления, убедительных данный за ревматоидный артрит нет.
Для дифференциального диагноза и постановки клинического диагноза
необходимо провести следующие дополнительный методы исследования:
1. Общий анализ крови и мочи;
2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции,
серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген);
3. Кал на я\глист
4. ЭХОКС
5. R-гр. коленных суставов
6. ЭКГ и УЗИ сердца
7. ЦИК и АСЛ-О
Дополнительные методы исследования.
Лабораторные методы:
Общий анализ крови (17.09.1997):
|Эритроциты|Нb |ЦП |Тромбоциты|Ретикулоциты|СОЭ |
| | | | | | |
|4х1012 Г/л|125 |1 |180 /л |0,7% |15 мм/ч|
|Лейкоциты|Базоф.|Эозин.|Юные |Палоч|Сегмен|Лимф.|Моноциты|
| | | | |. |. | | |
|7,9 Т/л |1 |5 |0 |5 |67 |19 |3 |
Заключение.
Красная кровь: СОЭ увеличено
Белая кровь: без изменений
Общий анализ мочи (16.04.1998):
общее количество 150 мл, цвет — желтый
Удельный вес 1020.
|Химическое |Белок 0 |
|Исследование |Сахар отр |
|Микроскопическое |Эпителий почечный - |
|Исследование |Эпителий плоский 0-1 в п/з |
| |Лейкоциты 0-2 в п/з. |
| |Эритроциты - |
| |Соли + ; Бактерии - |
Заключение : общий анализ мочи без особенностей
Проба РеБиохимической исследовние крови (16.04.1998):
(-липопротеиды – 3940;
холестерин – 4,6;
триглицериды – 0,98;
общий белок – 78,2;
K+- 4,5;
Na+- 145;
АЛТ-10
Серомукоид –0,01
Заключение: Все исследованные показатели находятся в пределах возрастных
норм. Патологических отклонений, свойственных для какого-либо
предполагаемого заболевания не выявлено.
Имунологич. Исследование крови:
ЦИК – отр
АСЛ-О отр
Кал на я/г: --
Инструментальные методы.
R-исследование
Левый и правый коленные суставы без особенностей.
Ультразвуковое исследование сердца:
Заключение: полости сердца не расширены, стенки не утолщены.
Незначительное краевое уплотнение правой коронарной и некоронарной створок.
Сократительная способность миокарда достаточная.
ЭКГ:
Нарушение проведения по предсердиям, повышение электрической активности
левого желудочка (в динамике стабильно). Синусовая брадиаритмия 57-85 в/м
ЭХОКС:
Не убедительные изменения для врожденного порока сердца. Аномалия
дренажа легочных вен.
Общее заключение по жалобам, анамнезу, объективному исследованию и
дополнительным методам и дифференциальный диагноз:
Ревматоидный артрит следует дифференцировать с синдромом первичного
туберкулеза, ревматизмом и деформирующим остеоартрозом. Для ревматоидного
артрита так же, как и для первичного туберкулеза, характерно наличие
функционального систолического шума не верхушке, боли в суставах, и
повышенное СОЭ. Ревматоидный артрит от первичного туберкулеза отличается
отсутствием анамнезтических указаний на контакты данного больного с
туберкулезными больными, повышение титра АСЛ-О и АСТ. Для ревматизма
характерно наличие больных ревматизмом в семье, близкие контакты больного с
больными ангиной, сердцебиение в покое и после физ. нагрузки, наличие
кожных проявлений(ревматические узелки). Обнаружение в крови повышенных
титров стрептококовых антител , диспротеинемия, появление С-реактивного
белка, увеличение содержания серомукоида. Диагноз деформирующий остеоартроз
может быть основан на анализе факторов риска данного заболевания
(наследственность, избыточная масса тела), наличие характерных
рентгенологических изменений.
На основании жалоб на боли и отек в левом коленном суставе, статуса при
поступлении (при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий,
отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении ) можно
предполагать окончательный клинический диагноз –
Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I , без нарушения
функции сердца. Cопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, компенсированная
форма, стоматит.
План лечения основного и сопутствующего заболевания:
Режим IIа (полупостельный), стол №5 (гипохлоридный). Показана
витаминотерапия (поливитамины).
Противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (аспирин до 1г),
кардиотрофики (дигоксин).
Лечение:
Rp: Dragee «Revit»
D.s.
S. по 1 драже 2 раза в сутки.
# # #
Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5
D.t.d. N50 in tab
Signa: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-х месяцев по снижающей
дозировке.
verte(
Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml
D.t.d. N20 in amp.
S: по 0,5 мл 2 раза в/в
Дневник наблюдений:
5. Состояние тяжелое в связи с лихорадкой. Симпотоматика интоксикации.
Ребенок вялый. t-39,2
Плохо снижается антипиретиками, кожные покровы чистые, суховатые. В зеве:
яркая гиперемия миндалин, гнойные фолликулы, отмечается умеренное повышение
подчелюстных, переднешейных лимфоузлов до 1 см. Беспокоят боли в горле при
глотании. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не
изменены. Мягкий систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона на
верхушке, живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в
дуоденальной зоне. Стула не было. Мочеиспускание не затруднено,
безболезненно. С учетом лихорадки, изменения со стороны носоглотки, у
ребенка имеются клинические проявления фолликулярной ангины.
18.05Состояние без отрицательной динамики: температура держится на
субфебрильных цифрах и самостоятельно снижается до нормальных. Симптомы
интоксикации уменьшились.Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве:
сохраняется яркая гиперемия, отечность миндалин уменьшилась, гнойные пробки
на миндалинах сохраняются. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца
громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий,
безболезненный, физиологические отправления в норме.
19.05 При осмотре состояние средней степени тяжести, симптомы интоксикации,
бледный. В зеве: яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких
везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4.
Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. АД
120/80 t-37,2
20.05 При осмотре состояние средней степени тяжести. Гипертермия. Беспокоят
боли в горле при глотании. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве:
сохраняется яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких
везикулярное. АД 120/80, пульс 78. Живот мягкий, безболезненный.
Этапный эпикриз:
Состояние средней степени тяжести. Поступил в отделение с проявлениями
ревматоидного артрита. В настоящее время ведущими являются симптомы
интоксикации. При повторном ЭХОКС исследовании данных за уплотнение
клапанов нет, но планируется консультация кардиолога для уточнения
характера поражения сердца. Кожные покровы бледные, чистые, язык густо
обложен зелоноватым налетом, сосочки увеличены, в миндалинах гнойные
пробки, не лихорадит. Аускультативно: тоны сердца звучные, ритмичные,
границы сердца не изменены. Живот мягкий безболезненный.
Рекомендовано: Режим постельный, диета №5. Терапия по плану. Через 5-7 дней
повторить общий анализ крови, иммунолог. исследование крови (АСЛ-О),
биохимию крови (общий белок, альбумины, серомукоид, АЛТ, АСТ), фибриноген,
ГОС, СРБ, повтор ЭХОКС. Рекомендована консультация ЛОР-врача и стоматолога.
Литература:
1. Проблема ревматоидного артрита Венблат М.Е. Гравалес Е.М.
2. Спутник педиатора И.Н. Усов.
3. Русский медицинский журнал том 6 №9. Из международной сети интернет
(wide world web)
20.05.1998
Подпись
куратора_____________________
Avis@drbit.com.ru
Страницы: 1, 2
