Назначения те же.
XIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Остеохондроз - наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического
поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация
дисков с последующим вовлечением тел смежных позвонков,
межпозвонковых суставов и связочного аппарата.
Существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения
остеохондроза, вернее, некоторых его клинических проявлений
(пояснично-крестцовый радикулит, плечевая невралгия и т.д.).
Инфекционная теория.
Возникла в 1914 году, когда было доказано, что боли обусловлены не
стволовым, а радикулярным (корешковым) процессом.
Ревматоидная теория.
Сторонники этой теории отождествляют процессы, происходящие в
суставах при ревматоидных артритах, с процессами, протекающими в
межпозвонковых суставах. Действительно, если межпозвонковая ткань
является разновидностью соединительнотканного образования,
способной подвергаться различным гуморальным воздействиям, то в
принципе любое аллергическое состояние, отражаясь на суставах,
может влиять на диск. Гистологические исследования показали, что в
пораженных дисках происходит дезорганизация коллагеновой ткани без
специфических реакций (набухание волокон, фибриноидный некроз и
т.д.). Изменение химизма основного вещества и поражение клеточных
элементов диска сопровождаются накоплением кислых
мукополисахаридов. Эти изменения весьма характерны для
коллагенозов, к которым относятся и ревматоидные полиартриты.
Пожалуй, наибольшим доказательством ревматоидного происхождения
некоторых форм остеохондроза будет являться так называемая
распространенная (генерализованная) форма остеохондроза, когда в
процесс вовлекается много сегментов различной локализации
(например, шейный и поясничные отделы).
Аутоиммунная теория.
Некоторые авторы пытаются объяснить этиологию и патогенез
остеохондроза проявлением аутоиммунных проявлений в организме.
Оказалось, что в крови больных остеохондрозом циркулируют антитела
(титр которых в среднем составлял 1:32, в то время как в
контрольной группе он был равен 1:2 - 1:4), специфически
взаимодействуя с антигенами тканей диска. Однако остается неясным,
является ли иммунологический компонент пусковым, т.е. принадлежит
ли ему основная роль в этиологии заболевания или он сопровождает
развитие болезни.
Травматическая теория.
Травматический фактор может носить как этиологический, так и
провоцирующий характер.
Роль травматического фактора в этиологии остеохондроза признана
всеми и подтверждена следующими данными:
1. Излюбленная локализация остеохондроза совпадает с сегментами,
несущими наибольшую нагрузку.
2. Нередки случаи развития остеохондроза после однократной травмы.
3. Остеохондроз - распространенное заболевание у лиц, профессия
которых связана с тяжелым физическим трудом, или у людей,
подвергающихся постоянным сотрясениям (водители машин, поездов, и
др.) или совершающих однотипные движения (постоянные микротравмы).
4. Заболевание часто развивается при статико-динамических
нарушениях, ведущих к неравномерной нагрузке диска.
5. Воспроизведение остеохондроза возможно в эксперименте при помощи
механических факторов.
Аномалии развития позвоночника и статические нарушения.
Аномалии развития позвоночника и статические нарушения могут играть
определенную роль в этиологии остеохондроза. В 20 - 30-х годах
нашего столетия наряду с инфекционной теорией господствовал взгляд,
что аномалии развития позвоночника сами по себе являются причиной
люмбоишиалгии.
Инволютивная теория.
Существует предположение, что причиной заболеваний межпозвоночного
диска является его преждевременное старение.
Недостаточное питание, а также постоянная нагрузка дисков из-за
вертикального положения постепенно ведет к процессам старения. Этот
физиологический процесс, в нормальных условиях наблюдающийся уже к
50 годам, во многом обусловлен процессами обезвоживания диска
(примерно на 22%) и приводит к снижению тургора ядра и эластичности
диска. В норме этот процесс возникает синхронно и особых
расстройств не вызывает.
При остеохондрозе описанные процессы возникают в более ранние
сроки, развиваются асинхронно, неравномерно, и, достигая
значительной выраженности, быстрее заканчиваются гибелью ядра,
патологической подвижностью и т.д.
Мышечная теория.
Некоторые авторы считают поражение мышечной системы одной из причин
остеохондроза, при этом болевой синдром объясняют постоянным
напряжением мускулатуры, воспалением мышц и связок и
нетренированностью мышечной системы.
Эндокринная и обменная теории.
В направлении развития этих теорий в данное время ведутся работы.
Теория наследственности.
Некоторые исследователи упоминают о возможном участии
наследственных факторов в возникновении остеохондроза.
Клинико-генеалогическое исследование 170 больных, проведенное
И.Р.Шмидтом (1970), показало, что в половине случаев клинические
проявления остеохондроза имели семейный характер и возникали в
возрасте моложе 30 лет. Вместе с тем, как указывает автор, ведущая
роль в возникновении и обострении заболевания принадлежала
травматическому фактору.
Патогенез остеохондроза позвоночника.
Если причину остеохондроза не всегда удается установить, то
механизм развития заболевания довольно хорошо изучен. В норме в
возрасте около 50 лет резко снижается тургор ядра и уменьшается
эластичность позвонкового диска. При остеохондрозе этот процесс
начинается раньше и быстрее заканчивается гибелью ядра. Даже при
обычной нагрузке появляются надрывы и трещины в фиброзном кольце,
что благоприятствует смещению ткани диска.
Дегенеративный процесс, начавшийся в диске, распространяется и на
тела смежных позвонков. Разрывы гиалиновой пластинки способствуют
проникновению части диска в губчатое вещество тела позвонка с
образованием так называемой внутрителовой грыжи Шмоля. Как показали
исследования, дегенеративные процессы в дисках едины по своему
существу с артрозами и протекают по типу первично-хрящевой формы.
Большое значение в патогенезе клиники остеохондроза имеют
нарушения, возникающие в нервном корешке.
В зависимости от фазы развития процесса различают три синдрома:
раздражение, компрессию и перерыв проводимости корешка. Первые два
синдрома характеризуются болями, при третьем синдроме развивается
"корешковый паралич".
При поражении диска важна не столько компрессия, сколько ирритация
корешков. С развитием фиброза корешок становится резко
чувствительным к трению при движении в данном сегменте
позвоночника. Ирритативные процессы проявляются нарушением
кровообращения и ликвороциркуляции, отеком (венозный застой) и
фиброзом соединительнотканных мембран в окружности корешков.
XIV. КЛИНИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больные предъявляют жалобы на боль в пояснице и ноге, чаще по
наружной или задней поверхности бедра, голени, наружной или
внутренней поверхности стопы. У 73,6% больных боль локализуется в
пояснице и одной ноге, у 12,4% - только в ноге, у 14% - в пояснице
и обеих ногах.
У половины больных боль была резкой, усиливалась при ходьбе,
движениях, кашле, чиханье и физическом напряжении. Интенсивность
боли зависит от положения больного. Чаще больные отмечают
уменьшение боли в положении лежа на здоровой стороне с согнутой в
тазобедренном и коленном суставах больной ногой. Некоторые отмечают
уменьшение боли в положении на спине, другие - в положении на
животе. У большинства больных наблюдается изменение конфигурации
позвоночника: сглаженность или отсутствие поясничного лордоза,
либо, в некоторых случаях, его усиление. Может наблюдаться
ишиалгический сколиоз. Наблюдается напряжение паравертебральных
мышц в поясничной области. Также имеет место ограничение объема
движений в поясничном отделе позвоночника. Отмечаются положительные
симптомы Кернига, Ласега и Нери.
У части больных отмечается нерезкий парез тыльных сгибателей стопы,
мышц бедра.
Значительно чаще, чем двигательные нарушения, встречаются
расстройства чувствительности. Чаще они наблюдаются в зоне
иннервации корешков LIV, LV, SI. Больные отмечают гипестезию кожи,
реже гиперестезию; имеется болезненность при давлении на остистые
отростки нижних поясничных позвонков. Часто наблюдается снижение
ахиллова и коленного рефлексов на пораженной стороне.
XV. ЛЕЧЕНИЕ
В период обострения назначается постельный режим на жестком щите
под матрасом, что обеспечивает разгрузку пораженного сегмента
позвоночника, способствует уменьшению внутридискового давления и
уменьшает натяжение корешков. В остром периоде лечение в
стационаре. Назначается стол N 15. Большое значение придается
разгрузочным корсетам облегченного типа. Лицам, выполняющим
физическую работу, рекомендуется ношение пояса штангиста. Ношение
корсета или пояса не должно быть постоянным или длительным и
обязательно должно сопровождаться лечебной гимнастикой или массажем
мышц. Патогенетическим методом лечения является вытяжение. Наиболее
простой способ - вытяжение по наклонной плоскости массой
собственного тела с приподнятым головным концом кровати и фиксацией
мягкими кольцами за подмышечные впадины продолжительностью 4-6
часов в сутки в течение 3-4 недель. Применяется провисание при
помощи установки Порна. Для избирательной декомпрессии задних
отделов диска необходимо искусственно кифозировать поясничный отдел
позвоночника. У части больных с хорошим успехом применяется
позвоночное вытяжение.
Лечебная гимнастика применяется с целью восстановления парциального
тонуса мышц, улучшения лимфо-кровообращения в пораженном сегменте и
больной конечности, укрепления мышц спины, брюшного пресса и
конечностей, устранения нарушения осанки. В первом периоде курса
делают упражнения, направленные на расслабление мышц спины,
находящихся в состоянии защитного напряжения и улучшения
анатомических взаимоотношений структур позвоночника, что
способствует уменьшению болевого синдрома. Во втором периоде
главная цель - повышение стабильности позвоночника. Назначается
массаж для восстановления нормального тонуса мышц и уменьшения
мышечных контрактур.
1. Смесь по Бойко:
Sol. Analgini 50% - 2,0 }
Sol. Novocaini 2% - 2,0 } в/м N 10
Sol. Cyanocobalamini 500 }
Оказывает выраженное анальгезирующее, противовоспалительное и
жаропонижающее действие, а также улучшает трофику тканей.
2. Rp: Sol. Diclofenac-Natrii 3,0
D.t.d. N 20 in amp.
S. По 3 мл 2 раза в сутки.
Нестероидный противовоспалительный препарат, оказывающий и
анальгезирующее действие благодаря блокированию циклооксигеназной
реакции и выработки простагландинов.
3. Rp: Extracti Aloes fluidi pro injectionibus
S. По 1 мл п/к 1 раз в день.
Биогенный стимулятор, способствует репарации и регенерации тканей.
4. Rp: Corpii vitrei 2 ml
S. По 2 мл п/к
Механизм действия тот же. С этой же целью применяют змеиный,
пчелиный яд.
5. Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,02% - 1,0
D.t.d. N 15 in amp.
S. По 1 мл в/м 1 раз в день.
Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1,0
S. По 1 мл в/м через день.
Положительно влияют на проведение нервного возбуждения в синапсах.
Тиамин - умеренное ганглиоблокирующее действие, цианокобаламин -
выраженное. Можно также назначить витамины В6 по 0,02 3 раза в день, В3
по 1 мл 3 раза в день.
6. Rp: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1,0
D.t.d. N 10 in amp.
Расширяет периферические сосуды, усиливает коллатеральное
кровообращение, усиливает окислительное фосфорилирование и синтез
АТФ
7. Местно назначается фенталгоновая мазь.
Обладает выраженным противовоспалительным и местным анестезирующим
действием.
8. Rp: Sol. Novocaini 2% - 2,0
S. По 2 мл в/м на ночь.
Местный анестетик:
Rp: Sol. Analgini 50% - 2,0
S. По 2 мл в/м на ночь вместе с новокаином.
Обладает болеутоляющим и противовоспалительным эффектом.
9. Rp: Ibuprofeni - 0,2
D.t.d. N. 10 in tabulettis obductis.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Ибупрофен - препарат группы нестероидных противовоспалительных
средств. Обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим
10. Физиолечение.
Электрофорез новокаином на поясничную область по 25-30 минут
ежедневно. Токи Бернара, "Луч-58". Тепловые процедуры, вызывающие
глубокую гиперемию, в остром периоде применять нельзя, т.к. они
усиливают боль. По окончании острого периода благоприятные
результаты дает гидротерапия: 10-15 процедур на курс. Ванны
оказывают не только общее воздействие, но и способствуют уменьшению
контрактуры. Показаны импрегнации сосневской водой на
пояснично-крестцовый отдел позвоночника (t 39-40 градусов, 8
сеансов).
11. Санаторно-курортное лечение.
XVI. ПРОФИЛАКТИКА
1. Противопоказано:
а) поднятие тяжестей;
б) длительная езда, особенно по неровным дорогам;
в) переохлаждение.
2. Если тяжести будут подниматься, то необходимо следить за
правильной позицией туловища. Наилучший вариант - выпрямленная
спина, когда позвоночный столб прочно упирается в таз. В этом
случае межпозвонковые диски нагружаются равномерно и не
деформируются.
3. Укреплять так называемый "мышечный корсет" позвоночника.
Заниматься ежедневной утренней гимнастикой.
4. Обращать большое внимание на мебель, особенно на стулья. Очень
хорошие результаты дает привязанная к внутренней стороне спинки
стула подушечка.
5. Целесообразно также ношение обуви на резиновой подошве, т.к. при
этом снижается амортизационная нагрузка на диски.
6. Использование жесткой постели со щитом под матрацем.
7. Периодический массаж спины и шеи.
8. Борьба с излишним весом.
XVII. ПРОГНОЗ И ТРУДОСПОСОБНОСТЬ
Прогноз для жизни благоприятный, для полного выздоровления
сомнительный. Требуется перевод на другие виды работы с меньшими
нагрузками на поясничный отдел позвоночника. Желательно направить
больного на ВТЭК с целью решения вопроса об установлении группы
инвалидности. В дальнейшем следует соблюдать меры, изложенные в
разделе "Профилактика".
.
XVIII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
* Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни.- М: Медицина,
1988.- 640 с.
* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и
дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
* Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни.- М.: Медицина,
1981.- 544 с.
* Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.1:
Пер.с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.- М.: Мир, 1997.- 1045 с.
* Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы:
Руководство для врачей.- Л.: Медицина, 1989.- 320 с.
* Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, стереотипное.- М.:
Медицина, 1996.- 544 с.
* Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника.- М.:
Медицина, 1989.- 432 с.
XIX. ДАТА Подпись куратора
26 ноября 1997 года.
Страницы: 1, 2, 3
