урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник
пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница
желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше
пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.
Перкуторно определены границы печени:
|Топограф. линия | Верхняя | Нижняя |
|L.parasternalis |V ребро |На 2 см ниже |
|dextra | |реберной дуги |
|L.medioclaviculari|VI ребро |По нижнему краю|
|s | |реберной дуги |
|L.axilaris |VII ребро |X ребро |
|anterior | | |
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами,
безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии.
Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI ребрами по
левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки не
пальпируется. Деятельность кишечника регулярна, запоров нет. Стул
оформленный, 1 раз в сутки. Отклонений в развитии наружных половых органов
нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез
1500мл. Почки в горизонтальном и вертикальном положениях пропальпировать не
удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При
надавливании в надлобковой области болезненность не определяется.
6. Данные неврологического осмотра:
Общемозговые симптомы
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и
рвоты отсутствуют.
Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна.
Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему
заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные
мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный.
Продолжительность 8-10 часов.
Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка)
отсутствуют.
Черепно-мозговые нервы
1 - Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.
Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2 - Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные
галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий
перед глазами нет. Цвета различает четко.
3, 4, 6 - Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных
яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны
с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные,
диаметр - 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на
конвергенцию, аккомодацию живая.
5 - В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода
ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная)
безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям
тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный
тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии
жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом
рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.
7 - Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны,
симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и
фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены
обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на
передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения
нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.
8 - Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон
в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты,
рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.
9, 10 - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок
голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание
жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба
симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет.
Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети
языка нет.
11 - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы.
Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание
плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали
справа.
12 - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные
подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных
направлениях.
Двигательная сфера
Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и
фасцикулярные подергивания.
Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном
суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и
пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная
сила - 5 баллов. Рефлексы: сухожильные - с двуглавой и трехглавой мышц
плеча, коленные, ахилловы; периостальные - карпорадиальный; кожные -
брюшные, подошвенный - живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы левого
коленного сустава снижен. Патологических рефлексов нет.
Чувствительная сфера
Боль ноющего характера в пояснице в проекции L4 – S1 позвонков, тянущая
боль, иррадиирующая в правую ногу (по заднебоковой поверхности до
голеностопного сустава). Температурная и тактильная чувствительность не
нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации,
стереогноз.
Координаторная сфера
Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно.
Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная
проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.
Речевая функция
Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню
образования. Темп речи - обычный. Автоматическая речь не нарушена.
Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная.
Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения
чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не
нарушены.
Экстрапирамидная сфера
Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а
также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.
Вегетативная нервная система
Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через
15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.
Функция тазовых органов
Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры.
Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.
7. Предварительный диагноз:
На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности,
тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков),
анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания), данных объективного
обследования (ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе
(назад, вбок и немного вперед)) можно предположить у больной: грыжа L4 –
L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.
8.Дополнительные методы исследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Магнитно-резонансная томография
9. Данные дополнительных методов исследования:
1.Общий анализ крови (23.10. 2000):
Гемоглобин 126 г/л
Лейкоциты 6,5*109
Эритроциты 3,9*1012
СОЕ 5 мм.
Эозинофилы 1 %
Палочкоядерные 2 %
Сегментоядерные 30 %
Лимфоциты 60 %
Моноциты 8 %
2.Биохимический анализ крови (23.10. 2000):
Билирубин 19,7 мкм/л.
Прямой 0
Непрямой 19,7 мкм/л.
Общий белок 72 г/л.
Глюкоза 5,55 ммоль/л.
Мочевина крови 4,48 ммоль/л.
Азот мочевины 2,24 ммоль/л
Креатинин 0,048 мкмоль/л
3.Общий анализ мочи (23.10. 2000):
Количество- 100 мл.
Цвет: соломяно желтый, прозрачная.
Белок —
Эпителий: небольшое количество.
Лейкоцитов 1-3 в поле зрения
Эритроцитов 1-2 в поле зрения
Гиалиновые цилиндры 0-1.
4. Магнитно-резонансная томография (23.10. 2000):
Обнаружена грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева
10.Дифференциальный диагноз:
Грыжу L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков следует дифференцировать
с опухолью поясничного отдела.
При опухоли поясничного отдела развивается прогрессирующий вялый паралич
нижних конечностей и наблюдается выпадение чувствительности с уровня
сегмента, пораженного опухолью, чего нет у данной больной.
11. Окончательный диагноз:
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования,
проведенных лабораторных и инструментальных исследований у больной
установлен клинический диагноз:
Грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.
12. Лечение:
Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, проведенных
лабораторных и инструментальных исследований, установленый диагноз больной
показано оперативное лечение. Согласие больной на операцию получено. Объем
операции: Микродискэктомия L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.
Протокол операции (24.10.2000):
Микродискэктомия L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева.
Положение больной на спине. Под внутривенным наркозом произведен разрез
кожи и апоневроза над остистыми отростками L4 – S1, отделены
околопозвоночные мышцы от дуг и остистых отростков. Вскрыта желтая связка,
обнаружена грыжа диска L4 – L5; L5 - S1. Корешок выделен и смещен
медиально. Рассечено выпяченное фиброзное кольцо, грыжевое выпячивание
удалено. Контроль на гемостаз. Сухо Послойно ушиты мягкие ткани. Дренаж в
рану. Асептическая повязка.
.
13. Дневники:
|Дата | Сведения |
|24.10.20|Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боли в |
|00 |области послеоперационной раны. Объективно: кожные покровы и |
|. |видимые слизистые обычного цвета. Т – 36,5(С. В легких дыхание |
| |везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. Тоны сердца приглушены, |
| |ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается, PS- 68 |
| |уд/мин, АД-120/70 мм рт ст.. Живот мягкий, безболезненный. |
| |Физиологические отправления в норме. |
| |Из послеоперационной раны по дренажу не значительное количество |
| |сукровичного отделяемого. |
| |Выполнена перевязка послеоперационной раны. |
| | |
|29.10.20|PS-70 уд/мин |
|00 |ЧД-17 в минуту |
| |Т 36.6(С |
| |АД110/70 мм рт ст |
| |Жалобы на не значительные боли в области послеоперационной раны. |
| |Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые|
| |слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не |
| |выслушивается. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот при |
| |пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечного |
| |напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стул нормальный |
| |оформленный. Мочеиспускание в норме. |
| |По дренажу отделяемого нет. Дренаж удален |
14. Эпикриз:
Больная Екатерина Михайловна 1979 г. рождения поступил в НИИ
Нейрохирургии им Ромоданова с жалобами на тянущие боли в левой ноге по
боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции
L4 – S1 позвонков. Болеет с 1998 года. Неоднократно лечилась консервативно.
В клинике на основании жалоб, данных объективного обследования, а
также результатов инструментального исследования (МРТ) был поставлен
диагноз: грыжа L4 – L5; L5 - S1 межпозвоночных дисков слева. Было
произведено оперативное лечение (микродискэктомия L4 – L5; L5 - S1
межпозвоночных дисков слева). Послеоперационное течение благоприятное.
Состояние улучшилось, исчезли боли в левой ноге и пояснице. В настоящее
время продолжает лечение в клинике.
Страницы: 1, 2
