МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов
Преподаватель: д.м.н. К.П.Венедиктова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 59 лет.
Диагноз: Распространённый псориаз, зимний тип, обычная форма,
прогрессирующая стадия, псориатическая артропатия.
Куратор: Студентка 6 группы III курса педиатрического факультета
Копылова М.Н.
Время курации: 17 - 23/III 1998 г.
Дата сдачи истории болезни: 8/IV 1998 г.
ИВАНОВО - 1998
.
- 2 -
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.: x
Возраст: 59 лет.
Пол: мужской.
Национальность: украинец.
Семейное положение: женат.
Образование: неполное среднее.
Профессия и место работы: безработный.
Домашний адрес: Ивановская обл.
Дата поступления: 16 марта 1998 г.
II. ЖАЛОБЫ.
Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровож-
дающиеся легким зудом; болезненность и нарушение подвижности
суставов. Имеется поражение ногтей.
III. ANAMNESIS MORBI.
Пациент считает себя больным с 33 лет, когда через месяц после
черепно-мозговой травмы, полученной в результате автокатастрофы
у него впервые появилось утолщение краёв ногтевых пластинок 1-х
пальцев рук. В 1982г. появились высыпания на ягодицах, затем в
области разгибательных
поверхностей коленных суставов.Высыпа-
ния были представлены папулами красного цвета, возвышающимися
над уровнем кожи.Пациент обратился в поликлинику к дерматологу,
где ему был поставлен диагноз "псориаз".
Ежегодно в осенне-зимний период бывают обострения. Единственной
причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начи-
нается с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем
процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и ко-
ленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и
слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются
белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зу-
дом, иногда - чувством стягивания кожи. С 1994г. пациента стали
беспокоить боли в суставах кисти.
Пациент неоднократно лечился в ивановском ОКВД, последний раз -
16/Х - 26/ХII 1997 г. Получал гемодез, метотрексат, эссенциале,
алоэ,АТФ; местно - 3% серно-салициловую мазь. Лечение перенес
без осложнений, выписан с улучшением.
После лечения период ремиссии длится 2-3 месяца.Последнее обос-
трение возникло в начале марта 1998 г. Пациент ничем не лечился,
к дерматологу не обращался. В стационар ОКВД поступил 16/III
1998г.
- 3 -
IV. ANAMNESIS VITAE.
Пациент родился в крестьянской семье, 1-м ребенком.Рос и разви-
вался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные за-
болевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает. По-
ловую жизнь начал в 14 лет. В настоящее время женат,имеет пя-
терых детей.
Проживает в своём доме. Материально-бытовые условия удовлетво-
рительные, питание регулярное. Свободное время проводит на
приусадебном участке или на рыбалке. Курил с 20 лет до 55 лет.
Выпивает редко. Образование неполное среднее.Работал кочегаром,
шофёром. Из профессиональных вредностей отмечает запылённость,
высокую температуру, нервное и физическое перенапряжение.В дан-
ный момент стоит на бирже.
В 7 лет перенёс малярию, в 1960г. была произведена операция ап-
пендэктомии., в1972г. получил черепно-мозговую травму,в 1983г.
перенёс желтуху, этиологию которой указать не может.
Кровь не переливалась, донором не был.
Из аллергических реакций отмечает высыпания в виде крапивницы
после приёма "Диклофенака". У родственников аллергии нет.
Наследственный анамнез не отягощён.
V. STATUS PRAESENS.
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-
шее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак-
тивное. Рост - 164 см. Масса - 95 кг. Индекс Брока - 145% -
ожирение II степени. Телосложение по гиперстеническому типу,
пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 36,6.
2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис-
тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена-
полнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равно-
мерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 3
см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пас-
тозности и отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные
невусы. Патологических элементов нет.
Волосы седые, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу.
Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с
точечными вдавлениями,отмечается гиперемия кожи вокруг ногтево-
го ложа. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влаж-
ные.
Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1
мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч-
но-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, тем-
пературная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
- 4 -
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-
ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы
при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры -
до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-
пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и
параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при
пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-
жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-
тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не
изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации
суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах
сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через
нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., ды-
хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-
ная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-
совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких
выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-
ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-
тельных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-
ный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/95
мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не
наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см,
не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмич-
ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-
щеплений и раздвоений тонов нет.
7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-
ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты нет. Стул не изменен.
- 5 -
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Ас-
цита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-
кий звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При
поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокой-
ный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицатель-
ные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диас-
таза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. По-
верхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-
тенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра ди-
аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
