ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия : x
Имя : x
Отчество : x
Пол : женский
Возраст : 73 года
Домашний адрес : Томск
Место работы : пенсионерка ( ранее - воспитатель детского сада)
Клинический диагноз : красный плоский лишай
lichen ruber planus
Основное заболевание : красный плоский лишай
Сопутствующие заболевания : гипертоническая болезнь
ишемическая болезнь сердца , атеросклероз аорты , ограниченное
поражение центральной нервной системы сосудистого генеза
Дата поступления в клинику : 18 декабря 1996 года
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
1. Сильный зуд в местах пораженной кожи - на шее , в области груди
и спины , на сгибательных поверхностях предплечий , на тыле стоп .
Ощущение жжения и зуд носят постоянный характер , иногда беспокоят
по ночам . Зуд несколько стихает после прикладывания к местам
поражения влажной марли . Мазями и другими лекарственными
средствами зуд не купируется и иногда приобретает нестерпимый
характер .
2. Боли в животе , носящие разлитой характер , распространенные от
эпигастральной до лобковой области , ноющие , возникающие после
приема пищи и проходящие самопроизвольно .Больная связывает их
возникновение с перенесенной 2 года назад операцией удаления
желчного пузыря .
3. Боли в области сердца , возникающие в горизонтальном положении на
левом боку . Боли носят давящий , сжимающий характер и проходят
примерно через 5 минут после перемены положения .
4. Отсутствие аппетита .
5. Головная боль , возникающая периодически , без связи с физической или
умственной нагрузкой . Боль имеет сжимающий , стягивающий характер ,
купируется цитрамоном или баралгином .
6. Снижение настроения (в виде периодических приступов депрессии ,
тоски) .
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ .
Считает себя больной с конца октября 1996 года , когда на фоне
длительно существующей стрессовой ситуации , сопровождающейся
бессонницей , появилось ощущение жжения и зуд за ушами , на шее .
Примерно через 5 дней эти явления распространились на область
груди и в подмышечные впадины . Затем под молочными железами
появились небольшие ( до 0.5 см в диаметре ) красные пятна , которые
тоже вызывали ощущение зуда . Примерно через неделю после
возникновения эти пятна стали шелушиться .
Зуд распространился далее на межпальцевые промежутки на руках и
затем- на область предплечий , локтевого сгиба , плеч . Затем процесс
перешел на нижние конечности и распространялся по ним сверху вниз
, причем на бедрах появилась сыпь , аналогичная той ,что возникла
под молочными железами . Эта сыпь впоследствии также начала
шелушиться .
Первоначально больная купировала зуд обертываниями влажной тканью ,
но примерно через месяц после начала заболевания зуд приобрел
нестерпимый характер , иногда доводя больную до суицидальных мыслей .
В начале декабря 1996 года больная обратилась к дерматологу кожно-
венерологического диспансера , где ей был поставлен диагноз
аллергического дерматита и назначена норсульфазоловая мазь .
Проведенный курс лечения не дал улучшения состояния . Больная вновь
обратилась в диспансер и ей было дано направление на госпитализацию
в госпитальные клиники СГМУ , куда больная и была госпитализирована
18 декабря 1996 года .
Влияния внешних факторов ( времени года , питания , погоды ) на течение
процесса больная не отмечает .
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.
Родилась в Алтайском крае , в селе Дуброво в 1923 году. В Томск
переехала в 1946 году .
В детстве часто болела простудными заболеваниями ( до 5-6 раз в год )
и гнойничковыми поражениями ног ( голеней и стоп ) .
Окончила 8 классов сельской школы , затем - колпашевское
педагогическое училище .
Вышла замуж в 31 год , с 1978 года - вдова . Беременностей и родов
не было .
Отец , мать , брат и сестра больной умерли в пожилом возрасте (
старше 60 лет ) от ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда) .
Со слов больной , кожными заболеваниями никто из ближайших
родственников не страдал .
Из аллергических реакций больная отмечает возникновение зуда и
появление волдырей после употребления в пищу малины и свежих
помидоров . Эти явления развиваются быстро ( за 20 - 30 минут ) и
столь же быстро исчезают ( за 2-4 часа ) . После исключения из
рациона данных продуктов подобные явления не повторялись .
Наличие вредных привычек ( курение , алкоголь , наркотики) больная
отрицает .
Больная проживает одна в полублагоустроенной квартире ( без ванной ).
Домашних животных не держит .
Примерно 20 лет больная состоит на учете в психоневрологическом
диспансере по поводу периодической депрессии .
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние : удовлетворительное
Положение : активное
Поведение :адекватное
Телосложение : нормостеническое
Соответствие роста и веса : рост (162 см ) соответствует весу (82 кг )
.
КОЖА.
Цвет : бледно -розовый
Жирность : не повышена
Влажность : снижена
Эластичность : снижена
Рисунок кожи : рельеф кожного рисунка усилен
Волосы : депигментированные , тонкие , повышенного выпадения волос не
отмечено
Ногти : присутствует симптом " полированных ногтей", что характерно
для наличия зуда.
Подкожная клетчатка : развита умеренно , распределена равномерно . В
области поражения отмечен отек и утолщение подкожного жирового слоя
Лимфатические узлы : пальпируются группы заднешейных , подмышечных ,
кубитальных и паховых лимфатических узлов . Остальные группы не
пальпируются , что соответствует норме .
Тургор тканей : несколько снижен .
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Видимых деформаций черепа ,грудной клетки , тазовых , длинных трубчатых
костей и позвоночника не отмечено. При пальпации кости безболезненны
, очагов размягчения нет .
Сила и тонус мышц снижены .
Пассивные движения в суставах - в полном объеме , объем активных
движений ограничен .
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
При аускультации над поверхностями легких слышен шум везикулярного
дыхания . Патологических шумов , хрипов и шума трения плевры не
выслушивается.
Голосовое дрожание над симметричными участками проводится одинаково .
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних ,
боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый :
ясный , легочной .
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА .
Границы относительной тупости сердца :
-верхняя : III межреберье слева
-левая : на 1 см кнаружи от срединноключичной линии
-правая : на 1.5 см кнаружи от правого края грудины
При аускультации сердца выявлено некоторое приглушение первого тона
на верхушке сердца . Второй тон громче на основании сердца .
АД : 150 / 90 мм рт ст (что соответствует обычному рабочему
давлению больной ) .
Пульс : 78 уд/мин , удовлетворительного наполнения и напряжения .
Дефицита пульса нет . Эластичность стенки сосуда сохранена .
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .
Зубы сточены , желтовато-серого цвета . Подвижности зубов и болезненности
при накусывании не отмечается. Язык розовый , влажный , обложен в
центре желтоватым налетом . Миндалины не выходят за края небных дужек
. Задняя стенка глотки не гиперемирована . Слизистая рта розово-
красная , умеренно влажная, налета и высыпаний не обнаружено .
Живот при осмотре имеет форму "распластанного" , не возвышается над
краями реберных дуг . На коже живота имеется послеоперационный шрам
длиной 13 см (после холецистэктомии).
При поверхностной пальпации обнаружена болезненность в эпигастральной
области .
При глубокой пальпации обнаружена болезненность в области поперечной
ободочной кишки , сигмовидной кишки.
Нижний край печени не выступает за край реберной дуги. При пальпации
нижний край печени неровный , безболезненный .
МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Дизурических явлений нет . Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих
сторон .
Наружные половые органы развиты правильно , имеют признаки возрастной
инволюции ( гипотрофия половых губ).
Вторичные половые признаки также подвержены возрастной инволюции -
волосяной покров в подмышечных впадинах и в области лобка редкий ,
ткань молочных желез замещена жировой тканью . Менструации отсутствуют
ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Видит , запахи различает . Слышит слабо (пользуется слуховым аппаратом
).
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Сознание ясное .Настроение тревожное (болную беспокоит зуд) . Сон
нормальный ( на фоне назначения нозепама). .Дермографизм белый ,
появляется сразу , исчезает через 30 секунд .В позе Ромберга больная
устойчива , отмечается мелкий тремор пальцев рук .
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.
Дата : 27.12.96.
Течение заболевания : больная предъявляет жалобы на сильный зуд , на
коже во многих местах ( в подмышечных впадинах , под молочными железами
, на спине ) имеются элементы папулезной сыпи с шелушащейся поверхностью
Общее состояние удовлетворительное , АД-120/80 мм рт ст ( больная
принимает клофеллин ) , сон спокойный , со стороны внутренних органов
боспокоят боли в животе .
Назначения :
1.Tetracyclini 0,1
по 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней
Страницы: 1, 2
