Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по
передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя
граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на
11 ребре.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не
пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена.
Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные
рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко,
состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером,
нарушение аккомодации, сухость во рту, слабость, тошнота, потемнение мочи
и посветление кала, желтушность кожных покровов, тяжесть в правом
подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное
развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие
преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному-
отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, и
артралгическому-ломота в коленных суставах) типу на протяжении 4 дней с
симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при
появлении желтухи самочувствие больного ухудшается, эпидемиологического
анамнеза (в декабре 1996 года и начале 1997 года лечился у стоматолога) и
данных объективного обследования: выявление иктеричности склер,
желтушности видимых слизистых и кожных покровов, единичных
телеангиоэктазий на груди, пальмарной эритемы, обложенного белым налетом
языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья,
увеличения размеров печени на 3 см, ее болезненности при пальпации, можно
заподозрить вирусный гепатит у больного, а смешанный характер
преджелтушного периода, нарастание тяжести состояния после появление
желтухи и предшествующее лечение у стоматолога позволяют думать о
вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В, С или G).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных
для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение
моноцитов, ускоренная СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество
общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб,
активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен
показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно
смотрим уровень протромбина.
3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть
желчные пигменты и уробилин.
4. Анализ кала на яйца глистов.
5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM,
HBsAg, HCV At, HDV At.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,8х10^12/л
Hb- 157 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 6х10^9/л
палочкоядерные- 2%
сегментоядерные- 49%
Лимфоцитов- 18%
Моноцитов- 12%
CОЭ- 7 мм/ч
В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным
поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться
при вирусном гепатите, преимущественно В.
2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 66,3 г/л
Альбумины 49,3%
Глобулины: (1-6,0%, (2-7,1%, (-10,8%, (-27,0%
Тимоловая проба 11,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,5
АлАТ 1421 ЕД/л
Билирубин общ. 202 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 80%
Фибриноген 2,9 г/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели
будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-
воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени.
Выявляются гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов,
повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение
тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
3. Анализ мочи.
Цвет насыщено-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Уд. вес 1,026 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением
печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет
мочи.
4. Исследование кала.
Яйца глистов не обнаружены
5. Серологическое исследование.
Геп. А - HAV IgM (-) отрицательный
Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В - HBsAg (+) положительный
Нахождение HBsAg подтверждает диагноз вирусного гепатита В и
говорит, что больной находится в начальной фазе болезни.
ДНЕВНИК
|Дата |Состояние больного |Назначения |
|3.02.97 |Жалобы на тяжесть в правом |Режим 1-2 |
|8/5 |подреберье, сухость во рту, |# |
| |тошноту, слабость. Состояние |Диета № 5 |
| |средне-тяжелое. Сознание ясное. |# |
| |Кожные покровы желтые. Склеры |Щелочное питье |
| |иктеричные. Видимые слизистые |# |
| |желтые, влажные, чистые. Язык |Tab. Ascorutini |
| |обложен белым налетом. Единичные |по 1 таблетки 3 |
| |телеангиоэктазии на груди. |раза в день |
| |Пальмарная эритема. Пульс 58 |# |
| |уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные,|Sol. NaCl |
| |ритмичные. Дыхание везикулярное. |0,9%-500,0 |
| |Отмечается болезненность в правом |Sol. Acidi |
| |подреберье при пальпации. В |ascorbinici 5%-5,0|
| |остальных областях живот мягкий, | |
| |безболезненный. Край печени |внутривенно |
| |плотноэластической консистенции, |капельно 1 раз в |
| |острый, выходит из-под края |день. |
| |реберной дуги на 3 см, поверхность | |
| |печени гладкая. Моча темная. Стул | |
| |светлый, кашицеобразный - 1 раз в | |
| |день. | |
|4.02.97 |Жалобы на тяжесть в правом |Режим 1-2 |
|9/6 |подреберье, слабость, сухость во |# |
| |рту. Состояние средней тяжести. |Диета № 5 |
| |Сознание ясное. Кожа и видимые |# |
| |слизистые желтые. Склеры |Щелочное питье |
| |иктеричные. Выявляются пальмарная |# |
| |эритема и единичные |Tab. Ascorutini |
| |телеангиоэктазии на груди. Пульс 60|по 1 таблетки 3 |
| |уд/мин. Тоны сердца ясные, |раза в день |
| |ритмичные. Дыхание везикулярное. |# |
| |Живот мягкий, безболезненный. Край |Sol. Glucosi |
| |печени плотноэластической |5%-500,0 |
| |консистенции, острый, выходит |Sol. Acidi |
| |из-под края реберной дуги на 3 см. |ascorbinici 5%-5,0|
| |Селезенка не пальпируется. Моча | |
| |темно-желтая, стул светлый |внутривенно |
| |оформленный. |капельно 1 раз в |
| | |день. |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам
диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для
постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной
диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные
формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый
алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).
Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой
лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха,
болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для
лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в
загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до
заболевания, что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе
обращает на себя внимание лечение у стоматолога. Различны и преджелтушные
периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют
особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную
головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно
икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом
могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение
лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной
лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы
(отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации),
артралгические - ломота в коленных суставах. С возникновением желтухи
симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите
В или С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение
новых жалоб на головные боли, сухость во рту, тошноту. Но при
Страницы: 1, 2, 3
