| Фамилия: x | |
| Имя: x | |
| Отчество: x | |
| Возраст: 40 лет | |
| Дом. Адрес: | |
| Профессия: водитель, место работы - морской порт | |
| Дата поступления: 25.12.96 | |
| Диагноз, с которым больной направлен в стационар: | |
|Хронический вирусный гепатит. | |
| Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, | |
|активно текущий, HBsAg(--), период обострения. | |
| | |
|Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд. | |
|Анамнез заболевания. | |
|Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда | |
|появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, | |
|разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. | |
|Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день | |
|болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились| |
|боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. | |
|Принимал аспирин, но без эффекта, температура и | |
|катаральные явления не уменьшились. | |
|На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность | |
|склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой | |
|день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, | |
|потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван | |
|врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в | |
|больницу им. Боткина. | |
|Эпидемиологический анамнез: | |
|Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. | |
|Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания | |
|гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на | |
|было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет | |
|в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья | |
|удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в | |
|Калининскую область на две недели, где пил воду из | |
|децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила| |
|личной гигиены. В августе 1996 года был привит от | |
|дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий | |
|крови, оперативных вмешательств, а также посещений | |
|стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление | |
|наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания,| |
|малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные | |
|заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии | |
|не выявлено). | |
|История жизни больного. | |
|Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7| |
|лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не| |
|отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 | |
|года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих | |
|детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы. | |
|Материально-бытовые условия: проживает в отдельной | |
|квартире со всеми удобствами, материально обеспечен | |
|удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в | |
|достаточном количестве, дома. | |
|Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, | |
|работает водителем. Контакта с вредными веществами нет. | |
|Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не | |
|злоупотребляет, прием наркотиков отрицает. | |
|Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес | |
|детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) | |
|перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными | |
|заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, | |
|ранений не было. | |
|Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать | |
|жива. Родственники, со слов больного, психические, | |
|онкологические, венерические заболевания, туберкулез не | |
|переносили. | |
|Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных | |
|препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не | |
|отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей | |
|отрицает. | |
| Объективное исследование состояния больного. | |
|День болезни: 32ой. | |
|День пребывания в стационаре: 22ой. | |
| Состояние больного удовлетворительное. Положение | |
|активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. | |
|Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи | |
|сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой| |
|складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые | |
|розового цвета. | |
| Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы| |
|соответствует полу и возрасту, болезненности при | |
|ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при | |
|ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. | |
|Активная и пассивная подвижность в суставах в полном | |
|объеме. Форма грудной клетки правильная. | |
|Лимфатические узлы не пальпируются. | |
|Сердечно-сосудистая система. | |
|Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, | |
|удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и | |
|левой руке. АД 140/90 мм рт ст. | |
|Пальпация области сердца: верхушечный толчок на | |
|пальпируется. | |
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
