Банк Рефератов - История болезни - Инфекционные болезни (острый гепатит В)

Главная: Рефераты

Рефераты. История болезни - Инфекционные болезни (острый гепатит В)

эпидемиологического анамнеза (систематически внутривенно принимает

наркотики (введение эфедрина), в сентябре 1998 года – протезирование зубов;

постоянного полового партнёра не имеет, достаточно регулярно бывают

случайные половые связи. Контакт с больными острым вирусным гепатитом В.

Выпивает, курит с 10 лет, так же имеет место анашакурение), результаты

исследования объективного статуса (интенсивная желтушность кожи, склер и

слизистых; при поверхностной пальпации живота мышечная защита в правом

подреберье, чувствительность в эпигастрии, умеренная болезненность в правом

подреберье. При глубокой пальпации: край печени острый, ровный,

плотноэластичный, чувствительный, выходит из под края реберной дуги на 3

см; Желчный пузырь не пальпируется, положительный симптом Кера, Ортнера,

Мюсси-Георгиевского. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.

Перкуторно: увеличение печени 14/3х10х9 см и селезёнки 10х8 см. Кал

светлый. Моча тёмная.) можно выставить предварительный диагноз:

"вирусный гепатит с парентеральным механизмом инфицирования (B,C,D или G),

желтушная форма, средней степени тяжести".

При объективном обследовании имеются признаки холецистита, что позволяет

вынести его в сопутствующий диагноз.

План обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи

3. RW

4. АТ к ВИЧ

5. Биохимический анализ крови

6. Химико-токсикологическое исследование

7. Копрологическое исследование

8. Анализ мочи по Нечипоренко

9. Кровь на группу и резус-фатор

10. Диастаза мочи

11. Исследование крови на содержание глюкозы и холестерина

12. Коагулограмма в динамике

13. Кровь на специфические маркеры гепатита (анти- HEV, анти-HAV, анти-HDV,

анти-HCV, HBsAg, HBcorAg, HBeAg)

14. УЗИ - ЖКТ

15. Консультация норколога

Результаты обследования.

. Общий анализ крови 26.04.99 г.

|Эритроциты |4,5 х 1012 г/ л |

|Гемоглобин |147 г/л |

|Цветной показатель |0.97 |

|Тромбоциты | |

|Лейкоциты |5,6 х 109 г/л |

|Базофилы |--- |

|Эозинофилы |3 % |

|Нейтрофилы : Миэлоц . |--- |

| Юные |--- |

| |1 % |

|Палочкоядерные | |

| |45 % |

|Сегментоядерные | |

|Лимфоциты |47 % (норма 18-40%) |

|Моноциты |3 % |

|Индекс сдвига |1 |

|СОЭ |3 мм/час |

Лимфоцитов- 47% В периферической крови выявляется лимфоцитоз,

обусловленный вирусным поражением организма.

Общий анализ мочи (26.01.99):

. Общий анализ мочи 14.04.99 г.

Цвет тёмно-жёлтый

реакция кислая

удельный вес 1014

прозрачность непр.

белок нет

сахар нет

Микроскопия осадка.

1. Желчные пигменты – обнаружены.

2. Эпителиальные клетки

> Плоские 0-1-2 в п/з

3. Лейкоциты 1-3-4 в п/з

4. Эритроциты неизменённые 0-1-6

. Исследование на Rh, группу – Rh – отрицательный, группа крови II .

. АТ к ВИЧ не обнаружены

. Биохимический анализ крови

| |65-85 г/л |до 20 мк |ед. | |ед |1,8-2,5 мл | |

|27.04. |74 |179,1 |1626 |1353 |9,9 |1,8 | |

|7.05.99 |- |184,1 |1255 |843 |13,2 |1,3 | |

|12.05.99|- |90 |854 |640 |7,9 |1,8 | |

Протеинограмма (28.04.99):

Альбумины -62,1

Глобулины- (1-2,5%, (2-7,6%, (-9,8%, (-18,0%

Биохимический анализ крови свидетельствует о билирубинэмии, в основном за

счёт его прямой фракции, повышении уровня трансаминаз, которые значительно

снизились за время пребывания в стационаре; а так же о повышении тимоловой

и снижении сулемовой проб по сравнению с нормой. Вирус гепатита поражает

гепатоциты, поэтому данные биохимические показатели характерны для

цитолитического синдрома, так же мезенхимально-воспалительного и

холестатического.

. Исследование кала 6.05.99 г.

Форма – оформленный

Цвет – светлый

Мыла +++

Слизь +

Яйца глистов не обнаружены

. Анализ мочи по Нечипоренко 6.05.99.

Лейкоциты 1750

Эритроциты 250

. Диастаза мочи 28.04.99

16 ед

. Заключение о результатах химико-токсикологического исследования (кровь,

моча) 28.04.99.

Нейролептики - abs

Алколоиды опия - abs

Барбитураты - abs

Производные барбит кислоты - abs

Транквилизаторы - abs

Эфедрин, эфедрон - abs

Кокаин - abs

Фосфоорганические соединения ---

Тяжёлые металлы ---

. Исследование крови 28.04.99.

Холестерин 3,1

Глюкоза 5,0

. Коагулограмма 29.04.99.

ПТИ – 53%

I-II фазы - замедленны

III фаза - ускорена

IV – замедленна

6.05.99.

ПТИ – 56%

I – II фазы - в норме

III – ускорена

IV – в норме

. Специфические маркеры вирусного гепатита (исследование крови)

27.04.99.

анти- HEV – сум – “отриц”

анти-HAV IgM – «отриц»

анти-HDV – сум – “отриц”

анти-HCV – сум – “отриц”

HbsAg – обнаружен

IgG, IgM к HbcorAg – обнаружены

IgM к HВеAg - обнаружены

. 26.04.99 RW (-)отрицательный

. УЗИ – ЖКТ 28.04.99.

Печень увеличена, неоднородна, умеренной эхогенности.

122х54/55, воротная вена – 8, холедох – N, желчные протоки умеренно

расширенны, желчный пузырь сокращён, стенки уплотнены 8 мм, прсвет – N.

Поджелудочная железа – N (7 – 122 мм)

Заключение: хронический гепатит. Признаки внутрипечёночного холестаза.

Острый холецистит.

7.05.99.

УЗИ – ЖКТ (желчный пузырь)

Размеры 63х20, стенки уплотнены до 5 мм, просвет – N.

Заключение: эхо признаки холецистита.

28.04.99.

Консультация норколога.

Со слов, в/в вводит эфедрин. Наркотизацию начал 2 месяца назад.

Наркотизировался 3-4 раза в неделю по 15,0.

Последняя наркотизация 3 недели назад. Вливания многократные (в один день)

отрицает. Зависимость сформирована.

Объективно: синдром хронической интоксикации.

Диагноз: Эфедриновая наркомания I степени.

Рекомендации: наблюдение нарколога.

Дифференциальный диагноз.

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз

вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки

окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики

между сходными заболеваниями, как инфекционными ( вирусный гепатит А,

желтушные формы лептоспироза), так и неинфекционными (механическая желтуха

и др).

Так же необходимо исключить вирусный гепатит А. При нём так же имеется

цикличность заболевания, желтуха, но но начало острое и с выраженным

синдромом интоксикации: в виде тошноты, рвоты, отсутствия аппетита,

кратковременного павышения температуры, а у нашего больного начало более

постепенное все симптомы менее выражены: тошнота не постоянная, аппетит

несколько снижен, рвоты не было, температура повышалась в течение двух дней

(23.04.99 и 24.04.99 – уже в желтушный период до 37,0 С0), к которому в

дальнейшем присоединяется синдром поражения печени с холестазом (желтуха,

тёмная моча, обсчвеченный кал, увелечение размеров всей печени), у нашего

больного, так же наблюдались все эти симтомы, но единственно больше была

увеличена левая доля печени. Улучшение состояния больного с появлением

желтухи, что противоречит состоянию нашего больного, у него с появлением

желтухи симтомы усугубились. Преджелтушный период часто по гриппоподобному

типу длительностью приблизительно 6 дней, у данного больного длительность

составила 15 дней и не была грипподобной; важное значение имеет

эипидемиологический анамнез: механизм передачи вируса гепатита А -

фекально- оральный, так же важно отметить различие в инкубационнм периоде,

который при вирусном гепатите А в среднем равен 1 месяцу - больной же

живёт в хороших бытовых условиях, правила личной гигиены соблюдает и за 1,5

месяца до заболевания контакта с больными вирусным гепатитом А не было,

тогда как контакт с больными вирусным гепатитом В – был, так же важно, то

что больной внутривенно вводит наркотики (эфедрин), было протезирование

зубов в сентябре 1998 года и имеет частые случайные половые связи, всё это

сразу наводит на мысль о парентеральном механизме инфицирования. Основное

значение в дифференциальной диагностике имеет обнаружение специфических

маркеров: анти-HAV IgM – «отриц», и обнаружены HbsAg+, HBc – Ag+, HBe -

Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M – обнаруж. Что позволяет

Страницы: 1, 2, 3