задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л егких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Сердце.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
Перкуссия сердца без особенностей.
Границы сердца соответствуют норме.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном
хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от
правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)
--- 15 см. Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см. Сердце имеет
нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в
ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном
дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца.
Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа,
дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана,
добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации
области височных артерий, ``пляски каротид", симптома Мюссе и
капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых зв ездочек и ``caput medusae" нет. Венный пульс не
определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину.
Артериальное давление.
Систолическое Диастолическое
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление --- 40 мм рт. ст.
Живот.
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено.
Желудок.
Осмотр области желудка не да ет информации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник.
При поверхностной л егкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,
урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена
выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,
диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,
диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Печень.
Перкуссия без особенностей.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Селез енка.
Поперечник селез енки --- 6 см, длинник ---12 см.
Селез енка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
болезненности при покалачивании по поясничным областям нет.
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический. Дата: 14/10/1996 г.
Показатель Результат Норма
Гемоглобин 156 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты $5.0 cdot 10^ 12 $ М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $, Ж --- $(3.7-
4.7) cdot
10^ 12 $ р
Цветовой показатель 1.0 0.86--1.05
СОЭ 4 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Заключение: изменений нет.
Анализ мочи клинический. Дата: 14/10/1996 г.
Цвет мочи соломенно--ж елтый соломенно--ж елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1.010 1.010--1.025
Белок отр. до 0.012 г/л
Глюкоза отр. отр.
Эритроциты отр. до 3 в п/зр.
Лейкоциты 0-1 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Эпителий плоский 0-1 в п/зр. до 1--2 в п/зр.
Анализ кала клинический. Дата: 14/10/1996 г.
Гельминты и яйца глистов отр. отр.
Биохимический анализ крови. Дата: 15/10/1996 г.
Общий белок плазмы 69 г/л 65--85 г/л
Холестерин 5.0 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л
Общий билирубин 20.0 мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л
Глюкоза 4.0 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
АлАТ 0.29 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
АСТ 0.5 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
Иммунологический статус
Эозинофилы 15 % (750) 0.5-5 % (100-300)
Палочкоядерные 2 % (100) 1-6 % (100-300)
Сегментоядерные 35 % (1750) 47-72 % (2200-4200)
Лимфоциты 44 % (2200) 19-37 % (1200-2500)
Моноциты 4 % (200) 3-11 % (200-600)
Т-лимфоциты 66 % (1452) 40-88 % (800-3200)
Т-активные 7 % (154) 22-39 % (400-700)
Т-супрессоры 17 % (374) 10-20 % (150-600)
Т-хелперы 49 % (1078) 30-50 % (800-2500)
ИРК 1/3 1/3
В-лимфоциты 34 % (748) 12-32 % (140-720)
IgM 1.12 г/л 0.8-2.6 г/л
IgG 13.2 г/л 7.8-16.8 г/л
IgA 2.36 г/л 0.7-3.1 г/л
ЦИК 0.075 опт. ЕД 0.034-0.1 опт.ЕД
НСТ спонтанный 16 % 5-12 %
Заключение: эозинофилия как проявление атопического процесса
в организме, снижение Т-активных лимфоцитов, напряж енность
фагоцитоза.
Аллергологическое исследование
Аллерген Результат
Бер еза, ольха ++
Тимофеевка, мятлик, полевица +++
Микст сорных + подсолнух +++
Д. пыль ++++
Библ. пыль +++
Дом. клещ ++
Т.к.ж. --
Гистамин +++
Заключение: бытовая, пыльцевая сенсибилизация.
Инструментальное обследование
Электрокардиография.
Патологических изменений не обнаружено.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря.
Печень нормальных размеров и эхогенности. Край печени острый,
структура однородная. Желчный пузырь не увеличен, стенка его
неравномерно утолщена. В полости гомогенное содержимое.
Диагноз: хронический холецистит в стадии ремиссии.
Обоснование диагноза и диагноз.
Жалобы пациента, объективное исследование и результаты
параклинических тестов позволяют предположить патологию иммунной
системы как основную. На основании жалоб больного, анамнеза и
результатов лабораторных исследований выделен дермоинтестинальный
синдром, проявлениями которого является сочетание нейродермита и
диспепсических расстройств, вызванное аллергией. Дифференциальным
моментом в диагностике атопического компонента явилось исследование
иммунного статуса и аллергологические пробы, показавшие наличие
характерной эозинофилии, сбой Т-системы и очевидные нарушения в
супрессорной регуляции клона В-лимфоцитов, ответственных за синтез
IgE, а также наличие сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам.
На основании анамнеза и УЗИ желчного пузыря выставляем хронический
холецистит в стадии ремиссии в качестве сопутствующего заболевания.
Клинический диагноз:
Атопический дерматит, сенсибилизация к бытовым и
пыльцевым аллергенам, период умеренного обострения.
Сопутствующее заболевание: хронический холецистит, период ремиссии.
Этиология и патогенез
Абсолютно очевидным является унаследованная предрасположенность к
аллергодерматозам у пациента, так как имеет место поражение кожи у
матери. Однако, помимо этого прослеживаются и другие неблагоприятные
факторы, которые могли способствовать развитию болезни:
профвредности, энтеропатология.
Известно, что кишечник, являясь мощным
антигенным резервуаром организма, имеет значение в возникновении
многих аутоиммунных заболеваний и поражений кожи. У пациента имеется
поражение желудочно-кишечного тракта, что определяется наличием
хронической диареи в анамнезе. Это привело к усугублению нарушения
проницаемости кишечной стенки, недостаточности секреторного IgA,
что способствовало адсорбции бактериальных и пищевых антигенов.
Усугубляющим фактором явилось ухудшение детоксикационной функции
печени, проявившееся в воспалительном процессе в билиарной системе.
Кишечный дисбактериоз, хронические очаги инфекции в носоглотке и
желчном пузыре имеют наибольшее значение в развитии бактериальной
аллергии, которая повышает вероятность образования тканевых антигенов
и развития аутоаллергического процесса. При дерматите выявлено
преобладание гиперчувствительности замедленного типа, что является
одним из факторов, поддерживающих хроническое течение заболевания.
Механизмы воздействия антигенов на больного дерматозом включают
следующие моменты:
продуцирование специфических IgE,
высвобождение медиаторов при последующих контактах антигена с
мастоцитами кожи,
неспецифическая стимуляция лимфоцитов.
Также возможно наличие в прошлом и сейчас скрытых
недиагностированных паразитарных инвазий, которые вместе
с продуктами своей жизнедеятельности считаются существенными факторами
сенсибилизации организма.
Несомненным является факт нарушения продукции IgE как результат
недостаточности Т-супрессоров этого клона и нарушения иммунного
ответа на антигенную стимуляцию. К тому же следы неполадок в
Т-системе можно видеть в иммунном статусе в форме снижения Т-активных
лимфоцитов.
Лечение
Гипоаллергенная диета.
Гипоаллергенные условия быта, одежды, жилища для уменьшения
контакта с вдыхаемыми и контактными аллергенами.
С целью элиминации аллергенов, иммунных комплексов, токсических
метаболитов показано введение 400 мл гемодеза 1 раз в день в течении
тр ех дней в вену капельно.
Антигистаминовые препараты: зертек 10 мг, по одной таблетке 1 раз
в день в течение пяти дней.
Мембраностабилизирующая терапия: задитен 1 мг, по 1 таблетке два
раза в день в течение шести месяцев.
Модуляция иммунитета: декарис 150 мг по одной таблетке на ночь три
дня подряд, затем перерыв четыре дня. Повторять курс в течение
месяца.
Спленин по два мл в мышцы в течение десяти дней.
После купирования обострения показан курс специфической терапии
бытовыми и пыльцевыми аллергенами.
Рекомендации
Гипоаллергенные условия быта, одежды, жилища.
Исключение полипрогмазии.
Повторение курса СИТ через 6 месяцев.
Консультироваться с иммунологом перед сезонными вакцинациями.
Подпись куратора : Соболев А. В.
Петров Р. В. Иммунология: Учебник --- М.:
Медицина, 1982.
Торакова В. Р. Экзема и нейродермит у детей.
Тетенев Ф.Ф.
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
(клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь ева --- М.:
Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1, 2.
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1, 2. ---
М.: Медицина, 1993.
Материалы лекций и семинаров по иммунологии и аллергологии.
Методические разработки кафедры.
Страницы: 1, 2
