Сердечно-сосудистая система: Сосуды шеи: видна пульсация сонных
артерий. Сосуды височной, лучевой, бедренной артерии не извитые,
жестковатые. Пульсация на обеих ногах симметрично ослаблена. Пульсации в
области сердца, на шее, подключичной ямке, по краям грудины, в
эпигастральной области нет. Пульс - 76уд/мин, ритмичный хорошего
наполнения, напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление
120/70. На ногах варикозное расширение вен, вены безболезненны. Область
сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок невидимый, слабый,
ограниченный, положительный. Перкуссия сердца:
|Границы тупости|Относительная |Абсолютная |
|Правая |на 1 см правее правого края|По левому краю грудины |
| |грудины | |
|Верхняя |III ребро |IV ребро |
|Левая |в V межреберье на 1.5 см |на 1.5 см кнутри от |
| |кнутри от linea |границы отностительной |
| |medioclavicularis sinistra |тупости |
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация сердца: в области верхушки сердца - ритм правильный,
выслушиваются два тона, тоны слегка приглушены, без патологических шумов.
При выслушивании у основания мечевидного отростка мелодия не
отличается от данных аускультации на верхушке.
При аускультации у основания сердца определяются два тона, второй тон
громче первого. Над аортой акцент II тона .
В точке Боткина-Эрба мелодия сердца не отличается от таковой на
верхушке сердца. Внесердечные шумы не выслушиваются. Пульс на a. dorsalis
pedis ослаблен.
Органы пищеварения: запах изо рта обычный, губы обычного цвета, без
видимых патологических изменений. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и
мягкого неба нормального розового цвета, суховата. Десны розовые, зубы
санированы. Язык нормальных размеров, влажный, обложен сероватым налетом с
отпечатками зубов по краям, сосочки умеренно выражены. Небные дужки и
задняя стенка глотки слегка гиперемированы. Миндалины не увеличены,
нормальной окраски. Живот правильной конфигурации, симметричен, участвует в
акте дыхания. Расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено.
Визуально перистальтические волны не определяются. На коже видны
послеоперационные рубцы. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в
эпигастральной обл. и правом подреберье. Напряжения мышц брюшного пресса
нет. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не
определяется. Пупочное кольцо и паховая линия без изменений. При глубокой
пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, эластичного,
слегка болезненного, не урчащего цилиндра шириной 3см., слегка смещаемого
на 2-3см. в обе стороны. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого,
умеренно упругого и подвижного на 2-3см безболезненного слегка урчащего
цилиндра шириной 3см. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки
пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных
цилиндров шириной 2-3см. Нижняя граница желудка определена методами
пальпации, перкуссии и пальпаторной аускультации (шум плеска вызвать не
удалось), расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка
пальпируется в виде безболезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3см .
Перкуторно границы печени определяются по следующим топографическим
линиям:
| |Верхняя |Нижняя |
|По linea parasternalis |5 ребро |на 3см ниже реберной |
|dextra | |дуги |
|По linea medioclavicularis |6 ребро |на 3 см ниже реберной |
|По linea axillaris anterior|7 ребро |на 2см ниже реберной |
При пальпации: печень умеренно увеличена, нижний край мягкий,
закругленный, гладкий, болезненный. Желчный пузырь болезненный при
пальпации, не пальпируется.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по
левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки
определить не удалось. При перкуссии и пальпации селезенка безболезненна.
При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются
кишечные шумы урчащего зарактера.
Мочевыделительная система: Поясничная область без особенностей. Почки
и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение учащено, не нарушено, без
ночного перерыва, цвет мочи – соломенно-желтый.
Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система развита нормально, сила
и тонус сохранены, дрожания и подергивания отдельных групп мышц не
отмечается. При пальпации безболезненны. Кости без видимых деформаций и
изменений, безболезненны при пальпации. Суставы неизмененной конфигурации с
полным объемом движений, кожа над суставами нормальная.
Нервная система: Интеллект нормальный, речь без изменений, мимика
адекватная, без особенностей. Глазные щели нормальной ширины. Зрачки
равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена. Больной
устойчив в позе Ромберга. Дермографизм красный. Глоточные, брюшные и
сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Патологических рефлексов нет.
Со слов больного – характер спокойный, уравновешенный. Сон не нарушен.
Память снижена. Беспокоят периодические головные боли в теменной и
затылочной области при нагрузке или перемене погоды. Боли снимаются
анальгетиками. На дистальных участках нижних и верхних конечностей больной
отмечает ослабление чувствительности кожи: гипестезию, парестезию. По
ночам, периодически, возникают судороги мышц голени.
Органы чувств: зрение значительно ухудшилось, особенно, за последние 3
года;
Слух, вкус и обаняние не нарушены.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :
Инсулинозависимый сахарный диабет легкой степени в стадии компенсации.
Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.
IX. План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
6. Гликемический профиль
7. Консультации специалистов
XI. Лабораторные исследования
Общий анализ крови :
Эр. 4.8 * 1012
Hb 125 г\л
Цв. п. 0,9
Тромбоциты 286*109 1/л
Лейкоциты 6,5 * 109 1/л
Эоз. 3, баз. 0,
Нейтр.: ю. - 0, п. 5, с. 50
Лимфоциты 37
Моноциты 10
СОЭ 8 мм\ч
Свертываемость крови 2’50”
Коагулограмма:
Протромбиновый индекс - 80%
Фибриноген: 1.32
Биохимия крови:
Общий белок: 61 г/л
Сахар крови 9.5 ммоль\л,
Холестерин 8.5 ммоль\л,
a-липопротеиды 20%,
б-липопротеиды 80 %,
Альбумины 60 %,
А1 глобулины 5 %,
А2 глобулины 8 %,
В глобулины 15 %,
Г глобулины 12%,
АлТ 0,4 ммоль\л , АсТ 0,3 ммоль\л.
Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.
Мочевина 5.55 ммоль/л
Остаточный азот 23.4 мг%
Креатинин 68.4 мкмоль/л
С-реактивный белок (-)
Общий анализ мочи : к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-),
м\скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в п\з, эр. (-), лейк. 6-8 в
п\з.
Белок 0.033 г/л, сахар 18 г/л
Гликемичечкий профиль 18.10.99
|Время |Сахар в ммоль/л |
|800 |8.8 |
|1200 |7.3 |
|1700 |7.7 |
ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин
R-R=0.71”
PQ=0.18”
QT=0.32”
QRS=0.08”
Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные
изменения в миокарде.
XI. Консультации специалистов
Заключение окулиста: Зрение - близорукость (носит очки -1.5D).
Кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело не обнаружено. Со стороны
сетчатки умеренные дистрофические изменения.
Заключение невропатолога: диабетичеческая нейропатия, гипералгическая
форма. На основании объективного обследования: снижение сухожильных
рефлексов, снижение мышечной силы, снижение тепловой, холодовой
чувствительности.
Заключение уролога: полиурия, никтурия, наличие сахара и белка в моче,
периодическое повышение АД. Диагноз: диабетическая нефропатия I ст.
(пренефротическая стадия)
Заключение гастроэнтеролога: печень увеличена, болезненна при пальпации,
чувство дискомфорта в эпигастрии после приема пищи. Аппетит сохранен,
сухость во рту, жажда при обычном питьевом режиме, послабление стула.
Диагноз - хронический холецистопанкреатит, хронический гастрит в стадии
ремиссии.
XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Сахарный диабет инсулинзависимого типа легкой степени в состоянии
компенсации, универсальная диабетическая микроангиопатия, макро и
микроангиопатия нижних конечностей, диабетическая пролиферативная
ретинопатия. Периферическая диабетическая нейропатия.
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боль, чувство онемения в
нижних конечностях, жажду, слабость, быструю утомляемость; ухудшение
зрения, памяти, растройства стула), данных объективного исследования
(относительное снижение температуры нижних конечностей, ослабление пульса
на артериях нижних конечностей), заключений узких специалистов
(гипералгическая нейропатия, пролиферативная ретинопатия, нефропатия І
степени), лабораторных методов исследований (гипергликемия 9.5 ммоль/л,
глюкозурия 18 г/л).
XIII. Дифференциальная диагностика
Гипергликемию при сахарном диабете необходимо дифференцировать с
гипергликемией при болезни Иценко-Кушинга, при которой также отмечается
прогрессирующее ожирение, и появление багровых полос на коже живота,
нарушение половой функции.
|Болезнь Иценко-Кушинга |Сахарный диабет |
|Гипергликемия носит эпизодический |Гипергликемия носит постоянный |
|характер, нормализация углеводного |характер, высокий уровень, |
|обмена происходит при изленчении |обнаруживается натощак, часто |
|основного заболевания. |сопровождается глюкозурией |
|Почечный диабет |Сахарный диабет |
|Глюкозурия не зависит от количества |Глюкозурия зависит от количества |
|вводимых углеводов, не |вводимых углеводов, сопровождается |
|сопровождается гипергликемией или |гипергликемией или нарушением |
|нарушением толерантности к |толерантности к углеводам. |
|углеводам. Отсутствуют ангио- и | |
|нейропатии. | |
|Несахарный диабет |Сахарный диабет |
|Полиурия не сочетается с |Полиурия сочетается с глюкозурией, |
|глюкозурией, высокой относительной |высокой относительной плотностью |
|плотностью мочи и гипергликемией |мочи и гипергликемией |
XIV. Лечение
Диета - обеспечение физиологических норм потребления пищи и оптимального
баланса белков, жиров и углеводов. Частый прием пищи - 5-6 раз в день.
Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:
|Прием пищи |Объем в % |
|Первый завтрак 8 ч. |20 % |
|Второй завтрак 12 ч. |10 % |
|Обед 14 ч. |20-30 % |
|Полдник 17 ч. |10 % |
|Ужин 19 ч. |20 % |
|Второй ужин 21 ч. |10% |
Диета включает в себя: продукты питания, содержащие растительные
волокна (помидоры, капусту, кабачки, салат, фрукты и ягоды за исключением
винограда, персиков) Рекомендуют “диабетический” хлеб с большой примесью
отрубей.
Продукты, богатые витаминами А, С, В1, В2, РР, В12, фолиевой,
папнтотеновой кислот - гречненвая крупа, шиповник, пивные дрожжи, фасоль,
горох и т. д.
Продукты, богатые метионином: творог, овсяная крупа, треска и т. д.
Из питания исключить продукты, богатые холестерином и легкоусвояемыми
углеводами.
Вместо сахара необходимо принимать сорбит или ксилит. Необходимо
использовать растительные жиры.
Инсулинотерапия: Ins. Lente -30 ЕД утром и Ins. Actrapid - 5 ЕД
вечером.
Препараты, нормализирующие обмен липидов:
Lipostabil 1 caps. 3 раза в день.
Trental - амп. 15%-10мл в/в капельно N10.
Витаминотерапия: Vit A в амп. в/м N10, тиамина хлорид 0.002 N50 по 1
таблетке 3 раза в день. Vit В1/ В6 в/м через день. Кокарбоксилаза 50мг в/м
N15.
Глазные капли: Офтан иду® 1-2 капли в оба глаза 3 раза в день.
XV. Дневник обследования 27.10.99.
Состояние улучшилось. Предъявляет жалобы на слабость, быструю
утомляемость, расстройство. PS 78 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В
легких: дыхание везикулярное, патологические шумы не выслушиваются. ЧД 18
дых/мин. Печень +1.5см. Сон и аппетит не нарушены. Мочеотделениие не
нарушено. Продолжает получать лечение. Сахар крови нормализовался до 5.8
ммоль/л.
XVI. Эпикриз
Больной Котов Леонид Васильевич, 52 года. Поступил в клинику 14.10.99
по направлению врача-эндокринолога районной поликлинники с жалобами на
боль, чувство онемения в нижних конечностях, жажду, слабость, быструю
утомляемость; ухудшение зрения, памяти; растройства стула. После
обследования был поставлен диагноз сахарного диабета инсулинзависимого типа
легкой формы в состоянии компенсации, универсальной диабетическая
микроангипатия, макро и микроангиопатии нижних конечностей, диабетической
пролиферативной ретинопатии, периферической диабетической нейропатии.
Больному была откорректирована инсулинотерапия, проведена
симптоматическая терапия, назначено лечение для профилактики осложнений.
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, для жизни
-благоприятный.
Страницы: 1, 2
