болезни желудка и ДПК. Болевой синдром характеризуется поздними (через 24
часа после приёма пищи) приступообразными, колющими болями в верхней части
живота; боль интенсивная, упорная, продолжается несколько часов, возникает
периодически, ритмично; характерны ночные боли. При приёме молока или
щелочного питья боль уменьшается. У нашего больного болевой синдром менее
выражен; боли носят тупой, ноющий характер и вскоре после приёма пищи
исчезают. Пальпация верхней части живота выявляет у больного лишь умеренную
болезненность. При язвенной болезни желудка и ДПК вследствие кожной
гиперстезии поверхностная пальпация резко болезненна, а при глубокой
пальпации выявляется симптом мышечной защиты в верхней половине живота и
вызывается активное сопротивление ребёнка. У больного Шевлякова О. А.
симптом мышечной защиты положителен в области эпигастрия, но ребёнок
спокоен, сопротивления не оказывает. Язвенная болезнь желудка и ДПК
характеризуется положительным симптомом Менделя – болезненность при
покалачивании пальцем в проекции луковицы ДПК. Диспепсический синдром
имеет выраженный постоянный характер при язвенной болезни желудка и ДПК.
При хроническом гастродуодените также проявляются все симптомы
диспепсического синдрома, но они менее выраженны – рвота у нашего больного
была всего 1 раз и с приёмом пищи не была связана, запоры также бывают
относительно нечасто. При язвенной болезни желудка и ДПК рвота возникает
довольно часто, на высоте боли, приносит облегчение.
Астеноневротический синдром у больного не отмечается. У него
наблюдаются признаки хронической интоксикации: бледность, синева под
глазами, головная боль, повышенная утомляемость.
Наибольшее значение в дифференциальной диагностике имеют лабораторно –
инструментальные исследования, ФГДС. При язвенной болезни желудка и ДПК
эндоскопическая картина характеризуется яркими изменениями слизистой
оболочки гастродуоденальной области: на фоне признаков гастрита и дуоденита
обнаруживаются язвы с высоким гиперемированным валом и дном, покрытым
фибриновыми налётом; такие изменения слизистой свойственны первой стадии
язвенной болезни желудка и ДПК – стадия «свежей язвы». В зависимости от
стадии эндоскопическая картина меняется: может быть видно начало
эпителизации, рубцы или грануляционная ткань с картиной выраженного
гастродуоденита в виде пятен. В четвёртой стадии ФГДС может ничего не
показать, но выявляется стойкое повышение кислотообразующей функции.
У нашего больного ФГДС выявляет типичную картину гастродуоденита:
диффузный багрово – красный отёк слизистой оболочки, исследование
секреторной функции желудка определило нормальное кислотообразование.
Кроме того, хронический гастродуоденит необходимо дифференцировать с
хроническим панкреатитом, при котором также выделяются болевой и
диспепсический синдромы, несколько отличающиеся от таковых при хроническом
гастродуодените. Боли также локализуются в верхней половине живота,
проекция боле часто отражает локализацию патологического процесса в
поджелудочной железе. Болевой синдром отличает т, что боли появляются во
второй половине дня (после обеда) и нарастают в вечерние часы. Этот синдром
при хроническом панкреатите связан с обильной едой, особенно жирной и
сладкой, с физической, эмоциональной перегрузкой. Продолжительность и
интенсивность болей различные: могут напоминать аппендицит и др. Имеется
склонность болей к иррадиации в спину, левую лопатку, плечо, иногда боли
носят опоясывающий характер. В нашем случае у больного боли имеют вполне
определённый характер: голодные боли, после еды, что связано с растяжением
желудка; боли всегда в одном и том же месте – в эпигастрии, справа и чуть
выше пупка; не склонны к иррадиации. При пальпации больных хроническим
панкреатитом у них определяется болезненность в холедохопанкреатической
зоне (Шоффара – Риве) и эпигастрии, реже в левом боку. У нашего больного
пальпация в эпигастрии и правом подреберье также болезненна, но у него
отрицательны специфические симптомы, характерные для панкреатита: симптом
Кача, симптом Мейо – Робсона, симптом Гротта. Помимо этого у нашего
больного не пальпируется уплотнённая или увеличенная железа.
Диспепсический синдром при хроническом панкреатите имеет своеобразные
проявления: слюнотечение, самоограничение в еде, в связи со страхом перед
болями, отвращение к отдельным видам пищи – чего при хроническом
гастродуодените не наблюдается.
Решающее значение придаётся лабораторно – инструментальным
исследованиям. При хроническом панреатите ФГДС не выявляет каких – либо
изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, в то время как у больного
Шевлякова на эндоскопической картине изменения типичные для хронического
гастродуоденита. УЗИ поджелудочной железы при хроническом панкреатите
определяет увеличение размеров железы, увеличение плотности паренхимы
pancreas, её отёк - при обострении патологического процесса. УЗИ
поджелудочной железы нашего больного выявило среднюю эхогенность,
мелкозернистую структуру, чёткие контуры и нормальные размеры; таким
образом УЗИ – признаков патологии поджелудочной железы не выявлено. В моче
- диастаза 256 ед, что даёт нам возможность предположить реактивный
панкреатит на фоне обострения хронического гастродуоденита. Для
предположения же диагноза – хронический панкреатит оснований нет.
Проведённая дифференциальная диагностика чётко и ясно указывает на
хронический гастродуоденит.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Учитывая жалобы больного на - на незначительные боли в
эпигастральной области, чувство тяжести в области желудка после еды;
снижение аппетита; слабость, вялость. При поступлении на сильные боли в
животе, эпигастрии; повышение температуры тела до 37,20 С; тошноту;
отсутствие аппетита, слабость, вялость; иногда изжогу вне зависимости от
приёма пищи; данные клинического синдрома - язык обложен белым налётом; при
пальпации определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и
повышенная кожная чувствительность в эпигастральной области и правом
подреберье; данных лабораторно – инструментальных исследований: ФГДС –
эрозии луковицы ДПК. Бульбит. Поверхностный гастрит с очаговой
гиперплазией; на УЗИ эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по
гипотоническому типу, диастаза мочи - 256 ед. А также, учитывая данные
дифференциального диагноза, можно поставить диагноз:
ОСНОВНОЙ: Хроничекий распространённый гастродуоденит в стадии
обострения
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоничекому типу.
Реактивный панкреатит.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных гастродуоденитом и дискинезией желчевыводящих путей по
гипотоническому типу должно быть индивидуально, комплексно и этапно.
Стационарное лечение стадии обострения.
> постельный режим до две недели.
> Физический покой, согревание ребёнка в постели способствует стиханию
болевого синдрома и улучшению общего состояния.
> Диетическое питание: стол № 1а на 2 – 3 дня, затем стол № 1б в течение
двух недель и далее стол № 1 не менее 6 месяцев, в дальнейшем в течение
года стол № 5 под контролем ФГДС.
> Фармакотерапия:
1. Купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и
спазмолитиков
Rp . : Tab . Platyphyllini hydrotartratis 0.005 N 30
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в
день.
При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения
моторики желудка:
Rp . : Tab . Ceruсali 0.01 N 40
D.S. Принимать внутрь по Ѕ таблетки 3 раза в
день за Ѕ часа до еды.
2. Для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей:
солкосерил по 1 мл 1 раз в день в/м 10 дней.
3. Антибактериальная терапия – фуразолидон
4. Заместительная ферментная терапия – мезим - форте
Rp . : Dragee “Mezym – forte” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время
приёма пищи.
5. Седативные средства
Rp . : Tab . Extr. Valerianae 0.02 N 50
D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в
6. Поливитаминные комплексы
Rp . : Dragee “Hexavitum” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в
день после еды.
7. Антацидные препараты
Rp . : Tab . «Maalox plus» N 50
D.S.Принимать внутрь по 1-2 таб 4 раза в день
ч/з 1 час после еды и перед сном.
8. Желчегонные средства
Rp . : Tab . «Allocholum» obductae N 50
9. Физиотерапия
Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье
с папаверином и новокаином.
XVIII. ДНЕВНИК
|24.04.99 г. |Общее состояние: |Лечение: |
|t 36,8оС |удовлетворительное |Стол N 1а |
|АД 115/80 |Жалобы на: незначительные боли в |Режим палатный |
|мм.рт.ст. |эпигастральной области, некоторую |Rp.: Tab. Plathyphillini |
|Р 77 уд/м |слабость. |hydrochloridi 0.5 N 30 |
|ЧДД 20 в / |В лёгких - везикулярное дыхание, |D.S. Принимать внутрь |
Страницы: 1, 2, 3, 4
