Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание
безболезненное, свободное, 4-5 раз в день. Суточный диурез – 500-600 мл.
Отношение дневного диуреза к ночному – 3:1
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре и пальпации не увеличена, безболезненна.
Видимых проявлений нарушения эндокринной системы нет.
Неврологический статус.
1 пара – нормоосмия
2 пара - зрение D/S = 1,0/1,0; светоощущение в норме. Поля зрения: кнаружи
– 80є, кнутри - 60є,книзу - 70є, кверху - 60є.
Глазное дно не изменено.
3, 4, 6 пара – Ширина глазных щелей D = S. Горизонтальный нистагм.
Движение глазных яблок в полном объеме. Диплопия, косоглазие не обнаружены.
Форма и ширина зрачков в норме. Фотореакция, реакция на аккомодацию и
конвергенцию зрачков сохранены.
5 пара – чувствительность на лице не нарушена. При пальпации тригеминальных
точек болезненности не обнаружено. Движение нижней челюсти и напряжение
жевательной мускулатуры сохранены.
7 пара – При сморщивании лба, зажмуривание глаз появляются симметричные
складки, сглаженность носогубной складки справа.
8 пара – Кохлеарная функция - слух сохранен. Вестибулярная функция –
горизонтальный нистагм.
9-10 пары – Небные, глоточные рефлексы нормальные.
11пара – Тонус грудино-ключично-сосцевидных, трапецивидных мышц. Пожимание
плечами, поворот головы в стороны совершает одинаково. Приведение лопаток к
средней линии – смещено влево.
12 пара – Положение языка во рту в норме, Фибрилляции, дизартрии нет.
Двигательная сфера: Мышечный тонус в руках D>S, в сгибателях. Гипотрофия
проксимальных и дистальных групп мышц правой руки, правой ноги. Повышение
тонуса в группах мышц - сгибателях и разгибателях левой ноги. Болезненности
при пальпации мышц нет. Мышечная сила на правой руке -3 балла, лев.руке – 5
баллов, Рефлексы: Сухожильные рефлексы (сухожильные, сгибательно -
локтевые, разгибательно - локтевые, коленные, аххиловы) высокие.
Периостальные, кожные – не изменены. Патологические рефлексы(Бабинского,
Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского)
положительны на руке и ноге справа. Оральные рефлексы отсутствуют.
Координаторная сфера: Позу Ромберга проводит с затруднением. Пальце –
носовая, пяточно – коленная: справа – с затруднением. Горизонтальный
нистагм.
Походка Вернике –Мана.
Гиперкинезы:
Корковые: Джексоновские, Кожевниковские – отсутствуют
Подкорковые: атетоз, хорея, торсионная дистония – отсутствуют.
Чувствительная сфера: Поверхностная(болевая, тактильная, температурная) и
глубокая чувствительность - сохранены. Симптомы натяжения: безболезненны.
Менингиальные симптомы: ригидность мышц затылка - тонус мышц не повышен,
симптом Кернига, Брудзинского(верхний, нижний, лобковый) отсутствуют.
Вегетативная нервная система: Вазомоторные, секреторные, трофические
расстройства не обнаружены. Дермографизм красный.
Высшие корковые функции: без изменений.
Психический статус:
Сознание ясное положение активное, во времени и пространстве ориентируется,
на вопросы отвечает адекватно. Память и интеллект сохранены.
Диагноз
Топический: Очаг поражения на уровне головного мозга, нарушение левого
полушария в бассейне внутренней капсулы(правосторонний гемипарез,
гипертония, гиперрефлексия, сглаженность носогубной складки справа)
Клинический: Детский церебральный паралич, правосторонний гемипарез,
спастическая гемиплегия, средняя степень тяжести, стадия реабилитации.
Дифференциальный диагноз:
|Диагностика |Интранатальные |Наследственные |ДЦП |
| |спинальные пор-я|амиотрофии | |
| Ранние симптомы|Характер |Синдром вялого |Дряблость |
| |поражения |ребенка; |ягодиц, |
| |зависит от |характер |подтянутые |
| |локализации |поражения |кверху пятки, |
| |процесса. |зависит от |отсутствие |
| | |локализации |нижнегрудного и |
| | |процесса(спиналь|поясничного |
| | |ные и |лордоза, |
| | |невральные). |запроки- |
| | | |дывание головы |
| | | |кзади, резко |
| | | |выраженное |
| | | |сгиба-ние или |
| | | |разгибание |
| | | |рук и ног при |
| | | |подъ- |
| | | |еме за живот |
|Возраст первого |Новорожденный, |Новорожденный, |Второе, реже |
|проявления | |0,5 -1,5 года, |первое полугодие|
| | |1,5-2 года и |жизни |
| | |старше | |
|Тонус мышц |Тонус мышщ |Мышечная атония,| Интенционная |
| |стабилен при |гипорефлексия, |мышечная |
| |любом положении |атрофия мышц. |гипертония, |
| |тела | |гиперрефлексия. |
Этиология, патогенез и пат.анатомия:
Детский церебральный паралич - полиэтиологическое заболевание, возникающее
вследствие поражения головного мозга внутриутробно, во время родов или в
раннем неонатальном периоде, проявляющееся двигательными расстройствами
(парезы, гиперкинезы, нарушение координации) нередко в сочетании с
изменениями психики, речи, зрения, слуха, судорожными и бессудорожными
припадками. Распознавание в остром периоде проводит обычно врач в родильном
доме или детской больнице
Причиной внутриутробного поражения головного мозга на различных этапах его
развития могут быть гипоксическое, токсическое, метаболическое и др.
воздействия.
По данным К. А. Семеновой(1989г.), ДЦП носит аутоиммунный характер: нервные
клетки плода под влиянием различных повреждающих факторов превращаются в
чужеродные для организма мозговые антигены, которые через плаценту попадают
в кровь матери и вызывают образование антител в ее организме. Последние
через плаценту проникают в организм плода и вызывают деструкцию различных
отделов мозга. Механизм возникновения двигательных расстройств можно
объяснить с позиции становления и редукции осн. безусловных рефлексов
грудного ребенка, прежде всего лабиринтных тонических, шейных тонических
симметричных и ассиметричных, простых шейных и туловищных установочных.
Морфологические изменения в г.мозге зависят от этиологии и времени
поражения структур. Часто встречаются пороки развития (микрогирия,
полигирия, дифф. аплазия различных участков мозга). Нередки краевые
энцефалиты в виде очагового сращения мозговых оболочек с мелкоклеточным
слоем коры полушарий головного мозга, гранулемы, тромбо- и периваскулиты,
новообразование капилляров.
План обследования:
1.общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3. Кровь на RW, гепатит, СПИД..
4. Биохимический анализ крови.
5. . Анализ крови на иммунограмму.
4. Развернутый анализ крови
5. Кал на я/г.
6.ЭЭГ
7. ЭхоКГ
8.ЭКГ
9.Рентгенография грудной клетки
10. Рентгенография шейного отдела позвоночника
11. Консультация окулиста, ортопеда, ЛОРа, эндокринолога
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Биохимический анализ крови от30.04.
сахар крови – 4,0 ммоль/л
общий белок 64,8мг/л
билирубин 20,6
АсТ 29,7 мг/л
АлТ 19,3 мг/л
Креатинин 100 мл/л
Калий 4,34 ммоль/л
Кальций 2,16 ммоль/л
Щелочная фосфотаза 630,0 ед/л
Анализ мочи от 30.04.
кол-во - 20,0 мл
цвет - желтый
реакция - кислая
уд. вес – м/м
белок - “-”
сахар - “-”
лейк. - 3-4-3 в п/зр.
эритр. - -
эпит. - 1-0-1 в п/зр.
Слизь “+”
Анализ кала: я/г не обнаружены.
Кровь на RW, Hbs- а/г - отр.
Обоснование диагноза.
На основании жалоб при поступлении (ограниченность движений в правой руке,
в правой ноге, утомляемость во время ходьбы на 50 метров), данных
анамнеза(в 1995 году впервые возникло ограниченность движений в правой
руке, в правой ноге, утомляемость во время ходьбы, слабость, был поставлен
диагноз: «ДЦП, правосторонний гемипарез»), на основании данных
осмотра(мышечный тонус в руках D>S, в сгибателях. Гипотрофия проксимальных
и дистальных групп мышц правой руки, правой ноги. Повышение тонуса в
группах мышц - сгибателях и разгибателях левой ноги. Патологические
рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева,
Жуковского) положительны на руке и ноге справа) можно поставить диагноз -
Детский церебральный паралич, правосторонний гемипарез, спастическая
гемиплегия, средняя степень тяжести, стадия реабилитации.
План лечения:
1. Стол №15
2. режим стационарный
3. препараты, улучшающие мозговое кровообращение
4. АТФ
5. Витамины
6. Ноотропные препараты
7. Электрофорез
8. массаж конечностей, справа
9. Парафинотерапия на конечности, справа
10. ГБО
11. ЛФК
Дневник курации. Назначение:
08.05.2003 г. 1. Стол № 15
Состояние больной удовлетво- 2. Режим стационарный
рительное, отрицательной динамики 3. Sol. Cavintoni 1,0 на физ.р-ре,
не наблюдается. АД 120/80. t = 36,7 С. в/в, капельно
ЧСС 65 в минуту. ЧДД 23 в мин. 5.Piracеtami 20%-5,0
в\в,струйно
мышечный тонус в руках D>S, в сгибателях. 6.Vit. B12 400 ,
в\м, через день
Гипотрофия проксимальных и дистальных 7 . Массаж
групп мышц правой руки, правой ноги. 8.
Консультация окулиста
Повышение тонуса в группах мышц –
сгибателях и разгибателях левой ноги.
Патологические рефлексы положительны
на руке и ноге справа. Со стороны других
органов изменений не выявлено.
10.052003 г.
1. Стол № 15
групп мышц правой руки, правой ноги.
8.Парафинотерапия на
конечности,справа
9.Консультация эндокринолога
12.05.2003г. 1. Стол № 15
не наблюдается. АД 120/80. t = 36,6 С. в/в, капельно
Парафинотерапия на конеч-
Повышение тонуса в группах мышц – ности, справа
Этапный эпикриз.
Больная Краснова Г.С., 11 лет, находится на стационарном лечении в
неврологическом отделении КДБ №1 с 29.04.03г. поступила по направлению
участкового врача с диагнозом: Детский церебральный паралич, правосторонний
гемипарез. По данным анамнеза, локального статуса, результатам обследования
выставлен клинический диагноз: Детский церебральный паралич, правосторонний
гемипарез, спастическая гемиплегия, средняя степень тяжести, стадия
реабилитации. Объективно: мышечный тонус в руках D>S, в сгибателях.
Гипотрофия проксимальных и дистальных групп мышц правой руки, правой ноги.
Повышение тонуса в группах мышц - сгибателях и разгибателях левой ноги.
Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера,
Россолимо, Бехтерева, Жуковского) положительны на руке и ноге справа. Позу
Ромберга проводит с затруднением. Пальце – носовая, пяточно – коленная:
справа – с затруднением. Горизонтальный нистагм. Походка Вернике –Мана.
Проводится лечение: препараты, улучшающие мозговое кровообращение,
ноотропы, витамины, массаж,электрофорез, парафинотерапия. На фоне
проводимой терапии динамика не отмечается. В настоящий момент продолжает
стационарное лечение.
Страницы: 1, 2
