Министерство здравоохранения РФ
Тюменская Государственная Медицинская Академия
Л.Ф. Руднева
Инфекционные эндокардиты.
Кардиомиопатии.
Миокардиты.
Перикардиты.
Учебно-методические рекомендации для
студентов
Тюмень
1998 г.
Автор: Лариса Федоровна Руднева - профессор, док. мед. наук, заслуженный
врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии ТГМА.
Утверждено на заседании центрального координационно-методического совета
ТГМА
Инфекционные эндокардиты - воспалительное заболевание эндокарда с
преимущественным поражением клапанов сердца. Различают первичные и
вторичные формы инфекционного эндокардита. Первичные формы чаще развиваются
при сепсисе различной этиологии (гинекологическом, урологическом,
травматическом), вследствие больничной инфекции (при применении сосудистых
катетеров). Вторичные формы развиваются на фоне ранее измененных клапанов в
результате заболеваний: ревматизма, сифилиса, врожденных пороков сердца,
после комиссуротомии или протезирования клапанов.
Этиологические факторы инфекционного эндокардита:
1. Бактериальные (стафилококки, стрептококки, зеленящий стрептококк,
аэробные грамотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.).
2. Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp.).
3. Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие).
Патанотомия и патогенез.
Этиофактор повреждает эндокард преимущественно аортального или
митрального клапанов. При вирулентной инфекции сердце поражается на всю
анатомическую структуру. Развивается универсальное иммунное поражение
эндотелия сосудов с развитием сосудисто-капиллярного эндотелиоза с
геморрагическими явлениями (капилляротоксикоз). Поражаются преимущественно
мелкие артерии и капилляры (кожи, слизистых и пр.). Однако, нередки
поражения более крупных артерий: почечных с развитием гломерулонефрита и
коронарных с развитием клиники инфаркта миокарда (появление
инфарктоподобных изменений на ЭКГ).
Фазы течения инфекционного эндокардита: инфекционно-токсическая,
инфекционно-аллергическая (или иммунно-воспалительная с развитием
миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии), дистрофическая. В миокарде
обнаруживают токсическую дегенерацию мышечных волокон с множественными
некрозами. Миокард поражается в 92 % случаев затяжного септического
эндокардита. На клапанах сердца находят характерные изменения - язвенно-
бородавчатый процесс, имеющий вид вегетаций (полипозные тромботические
наложения).
Формы клинического течения инфекционного эндокардита: 1) острая, 2)
подострая, 3) затяжная. Выделяют несколько особых клинических форм течения
инфекционного эндокардита: псевдотифозную (описана Буйо),
септикопиемическую, атипичную (безлихорадочная с висцеральными
проявлениями).
Диагноз инфекционного эндокардита:
1. Общие и периферические симптомы:
- гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами;
- “землистый” цвет кожи;
- петехии на коже, слизистой рта, нёба, на конъюнктиве (симптом Лукина);
- геморрагические пятна Джейнуэя (на ладонях и стопах);
- узелки Ослера (на пальцах рук и ног);
- лимфоаденопатия;
8. Висцеральные поражения:
- сердечно-сосудистая система: порок аортального или митрального клапана,
миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность и(или) аритмии;
- почки: диффузный гломерулонефрит, экстракапиллярный гломерулонефрит;
- гепато- и спленомегалия;
- синовиты суставов: артральгии, артриты;
13. Осложнения:
- геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения,
кровоизлияния в сетчатку (пятна Рота);
- тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах;
- ДВС - синдром;
- септические аневризмы: аортального клапана, межжелудочковой
перегородки, мозга;
- диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки,
миокарда, пиелонефрит;
- острая почечная недостаточность;
- острая сердечно-сосудистая недостаточность;
- острая почечно-печеночная недостаточность;
22. Функциональные исследования сердечно-сосудистой системы:
- ЭКГ - признаки неспецифических изменений сегмента ST и зубца T,
снижение амплитуды зубцов вследствие дистрофии миокарда, признаки
гипертрофии левого или (и) правого отделов сердца;
- ЭхоКГ - вегетации на клапанах сердца (если их размеры более 5 мм);
25. Лабораторные методы исследования:
- периферическая кровь: панцитопения или анемия с лейкоцитозом,
нейтрофилезом, ускорение СОЭ;
- биохимические исследования: увеличение фибриногена, положительный С-
реактивный белок, диспротеинемия, увеличение протромбинового индекса,
билирубина, остаточного азота, мочевины и др.;
- характерна бактериурия (для посева производят забор крови из 3-х вен с
интервалом в 15 минут по 10 мл), после 2-х недельной антимикробной
терапии посев крови может быть отрицательный;
- анализ мочи: протеинурия, гематурия, бактериурия;
Достоверный диагноз инфекционного эндокардита.
1. Лихорадка.
2. Шум в сердце.
3. Эмболии.
4. Бактериемия.
5. Вегетации на клапанах по данным ЭхоКГ.
Предположительный диагноз инфекционного эндокардита.
1. Лихорадка неясного генеза.
2. Шум в сердце или эмболии.
Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита.
Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита проводится:
1. С приобретенными пороками сердца (при ревматизме, системной красной
волчанке, ревматоидном полиартрите, сифилитическом мезоаортите, миксоме
левого предсердия или желудочка).
2. С врожденными пороками сердца.
3. С кардиомиопатиями.
4. С миокардитами.
5. С гломерулонефритом, спленомегалиями, геморрагическим васкулитом.
6. С сепсисом.
7. С онкозаболеваниями.
Лечение инфекционного эндокардита.
Лечение инфекционного эндокардита обязательно стационарное.
Постельный режим до улучшения состояния, диета - стол № 5,7,10 по Певзнеру
(в зависимости от поражения висцеральных органов).
Основной вид лечения - антибактериальная терапия, которая начинается
после забора крови для бакпосева. Предпочтительно применение бактерицидных
антибиотиков широкого спектра действия .
Эмпирическое лечение антибиотиками инфекционного эндокардита
(до результатов посева):
- ампицилин 2 г, в/в каждые 4 часа (максимальная доза 200 мг/кг/сут);
- ванкомицин 15 мг/кг, в/в каждые 12 часов;
- цефазолин 2 г, в/в каждые 6-8 часов;
- тобрамицин 1,7 мг/кг, в/в каждые 8 часов;
- рифампицин 300 мг внутрь каждые 8 часов;
Рекомендуемые сочетания антибиотиков при эмпирическом
лечении инфекционного эндокардита:
- ампицилин+гентамицин (при признаках интоксикации);
- ванкомицин+ гентамицин+пиперациллин (у инъекционных наркоманов, больных
на гемодиализе, с постоянным венозным катетером);
Этиологическое лечение инфекционного эндокардита:
- применяются ванкомицин+ гентамицин в течение 2-х недель, затем
ванкомицин - 4 недели при обнаружении золотистого стафилококка,
устойчивого к (-лактамным антибиотикам);
- применяются гентамицин+нафциллин в течение 2-х недель, затем нафциллин
- 4 недели при обнаружении золотистого стафилококка, чувствительного к
(-лактамным антибиотикам;
- применяются тобрамицин+ пиперациллин в течение 6 недель при обнаружении
аэробных грамотрицательных палочек;
- применяется амфотерицин В (1 г) ( фторцитозин при выявлении грибковой
этиологии;
Симптоматическое лечение:
- коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, электролитных
нарушений, дезинтоксикационная терапия;
- лечение осложнений: сердечной, почечной недостаточности, нарушений
ритма (при полной АВБ - временная ЭКС), эмболий (инфарктов);
- применение иммунопротекторов (рибомунил, противостафилококковый гамма-
глобулин и др.);
- санация очагов инфекции;
- оперативное лечение пороков (протезирование клапанов) и нагноительных
осложнений инфекционного эндокардита;
показаниями к оперативному лечению являются: неэффективность терапии,
рецидивирующие эмболии сосудов, инфекционный эндокардит
протезированного клапана, рецидив инфекционного эндокардита.
Профилактика инфекционного эндокардита
Профилактика инфекционного эндокардита проводится в группе высокого
риска:
- протезированные клапаны;
- инфекционный эндокардит в анамнезе;
- врожденные пороки сердца: незаращение артериального протока, дефект
межжелудочковой перегрордки, тетрада Фалло, коарктация аорты;
- аортальные или митральные пороки;
- синдром Марфана;
- артерио-венозные фистулы;
Диспансерное наблюдение больных с инфекционным эндокардитом проводят
кардиолог и хирург. Частота обследований зависит от тяжести течения
инфекционного эндокардита. Профилактически применяются антибиотики
(ампициллин, амоксициллин или диклосациллин) при различных оперативных
вмешательствах: экстракция зуба, тонзиллэктомия, бронхоскопия, эндоскопия с
биопсией, гинекологического и урологического инструментального
обследования, до и после опративных вмешательств.
Страницы: 1, 2, 3, 4