ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК
Тяжелые пневмонии иногда заканчиваются летальными исходами. Смерть чаще
наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Смертельные
поражения легких у больных пневмонией встречаются сравнительно редко.
Практически во всех случаях при пневмониях в той или иной степени выражены
симптомы интоксикации. Крайняя степень токсемии возникает вследствие
всасывания продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, либо бактерий, что
проявляется ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИМ ШОКОМ - одним из тяжелых осложнений
пневмоний, при котором летальность составляет 30-50%.
Патогенез шока при пневмонии.
Вначале несколько общих понятий о шоке. Шок - это острое нарушение
гемодинамики, характеризующееся критическим расстройством тканевой
перфузии, которое ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и
органов. Одним из важнейших патофизиологических звеньев шока является
нарушение капиллярного кровообращения, приводящее к дефициту кислорода,
нарушениям обмена веществ и в конечном итоге - к необратимому состоянию.
Следует подчеркнуть, что МОС при шоке не может быть показателем перфузии
тканей, о чем свидетельствуют наблюдения высокого выброса при септическом
шоке. Дело в том что, при выраженной вазоконстрикции и артерио-венозном
шунтировании минутный кровоток может быть распределен так, что большая
часть органов и тканей пострадает от дефицита перфузии при относительно
нормальной или даже увеличенной работе сердца как насоса. Следовательно,
при шоке может наблюдаться как низкий, так и высокий МОС.
Инфекционно-токсический шок - развивается в результате воздействия
эндотоксинов и бактериальных продуктов на клеточные мембраны, компоненты
свертывания крови и комплемент, что приводит к повышению свертываемости,
повреждению клеток и нарушению кровотока, особенно микроциркуляции.
Система комплемента состоит не менее чем из 20 различных
самоустанавливающихся протеинов и может быть активирована каким-либо одним
из по меньшей мере двух пусковых факторов. Во время активации ранее
синтезированные биологически активные протеины превращаются в гуморальные
медиаторы воспаления и альтерации тканей. Активация комплемента происходит
ступенчато, наподобие каскада свертывания крови. Образование полного
комплемента приводит к лизису мембраны клеток бактерий, эритроцитов и
других тканей. Высвободившиеся во время активации комплемента фрагменты
пептидов активируют другие клеточные и гуморальные эффекторные системы.
Известны два пути активации системы комплемента: классический и
альтернативный. Альтернативная активация (называемая также пропердиновой)
может произойти под влиянием неиммунологических факторов, независимо от
антител. В литературе имеются данные об активации комплемента
липополисахаридами (эндотоксины). Активация комплемента приводит к
образованию низкомолекулярных пептидов - факторов комплемента С3,С4 и С5,
опосредующих клеточные и гуморальные реакции. Фрагменты С3а, С4а и С5а
называют анафилотоксинами. Они стимулируют высвобождение гистамина из
тучных клеток и базофилов, вызывают сокращение гладких мышц и увеличивают
проницаемость сосудов. Считается, что фрагмент С2 обладает кининовой
активностью, вызывая увеличение проницаемости сосудов. Фрагмент С5а,
взаимодействуя со специфическими высокоаффинными рецепторами гранулоцитов и
тромбоцитов, вызывает агрегацию клеток, усиление прилипания, хемотаксис и
активацию клеток. Активированные таким образом нейтрофилы высвобождают
метаболиты арахидоновой кислоты, бескислородные радикалы и лизосомальные
ферменты, вызывающие воспалительные изменения в тканях и увеличивающие
проницаемость капилляров. Данный механизм может иметь определенное значение
в возникновении дыхательной недостаточности и вазодилатации при септическом
состоянии, вызванном грамотрицательными микроорганизмами.
Литературные данные, полученные в последнее время свидетельствуют также о
том, что под влиянием эндотоксинов и других бактериальных продуктов
выделяются эндогенные цитокины, основными мишенями для которых являются
лейкоциты, эндотелий и сердце. Появляющиеся медиаторы воспаления и сами
эндогенные цитокины оказывают большое воздействие на вазомоторный тонус,
проницаемость мелких сосудов и агрегацию лейкоцитов и тромбоцитов.
Происходит перестройка в терминальном отделе системы кровообращения. В
результате этого возникает утрата тонуса как сосудов сопротивления
(артериальных), так и объемных (венозных). Кровь может скапливаться в
капиллярном русле, а белки плазмы пропотевают в интерстициальную жидкость.
В венозной системе также отмечается депонирование крови. В результате
стимуляции b-рецепторов открываются артериовенозные шунты конечной части
кровотока.
Достаточно важное значение в патогенезе инфекционно-токсического шока в
настоящее время придается также образованию в организме нитратов. При
воспалительной реакции в организме ключевую роль в образовании нитратов
играют макрофаги. Специфический фермент макрофагов - NO-синтаза
(макрофагальная, которая локализуется в макрофагах, миокарде и гладкой
мускулатуре) превращает аргинин в NO, из которого затем могут
образовываться нитриты и нитраты. Главная функция NO, который синтезируется
макрофагами, состоит в обеспечении их цитотоксического действия. При
активации бактериальными эндотоксинами или Т-лимфоцитами макрофаги
усиливают синтез NО-синтазы, которая превращает аргинин в NO. Выделяясь из
макрофагов, NO быстро проникает в бактерии и клетка погибает. Таким
образом, NO играет важную роль в иммунной защите организма. Кроме того NO
способствует снижению активности пограничных воспалительных клеток,
тормозит агрегацию тромбоцитов и улучшает местное кровообращение.
Патогенное же влияние образования NO в организме при воспалении может
заключаться в следующем. При воспалительных процессах в организме могут
образовываться активные формы кислорода, которые являются одной из важных
молекулярных мишеней для NO. NO связывается с кислородом, образуя
пироксинитриты, по токсичности во много раз превосходящие NO. Они то и
играют важную роль во многих патофизиологических процессах, включая
септический шок, а также ишемические и язвенные поражения органов.
Пироксинитрит вызывает повреждение белков и липидов клеточных мембран,
повреждает сосудистый эндотелий, увеличивает агрегацию тромбоцитов,
участвует в процессах эндотоксемии. Сама NO, избыточно накапливаясь в
клетке, может вызывать повреждение ДНК и обладать провоспалительным
действием при септическом шоке.
Механизм сосудорасширяющего действия NO
| | |TNF, IL-1, LPS |
|Активация ГЦ |NO |NO-синтаза |
|Накопление цГМФ | |Расслабление |
| | |мышечной клетки |
|Мышечная клетка | | |
Принципиальная схема патогенеза инфекционно-токсического шока
| ИНФЕКЦИЯ |
| |макрофаги, Т | |
| |клеточные медиаторы,| |
| |ИЛ-1, 2; ТНФ; МДФ, | |
| |макрофагальная NO- | |
| |синтаза | |
|депрессия |действие на |активация ПМЯ |
|миокарда |эндотелий |лейкоцитов |
| |снижение сосудистого| |
| |сопротивления, | |
| |гипотензия | |
|МНОЖЕСТВЕННАЯ ОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, СМЕРТЬ |
Примечание: ТНФ - туморнекротизирующий фактор; ИЛ-1,2 -интерлейкин 1, 2;
ПМЯ - полиморфноядерные лейкоциты; МДФ - циркулирующий миокардиально-
депрессирующий фактор.
Последовательность событий, ведущая к агрегации гранулоцитов и лейкостазу в
легких и нарушению функций сердечно-сосудистой системы
|ГРАНУЛОЦИТЫ |
|Активация комплемента |Лейкоагглютинины |
|АГРЕГАЦИЯ |
|ЛЕЙКОСТАЗ В ЛЕГКИХ |
|Простагландины |Лизосомальные ферменты |
|Лейкотриены |Свободные радикалы О2 |
|ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ |
|ПОВЫШЕННАЯ ПРОНИЦАЕМОСТЬ |
|ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ |
Патогенез инфекционно-токсического шока
|Грам |Эндотокси|Туморнекротизи| |Грам |
|отрицател|н |рующий фактор | |положител|
|ьные | | | |ьные |
|микроорга| | | |микроорга|
|низмы | | | |низмы |
|Патологич| |Активация | |
|еский | |полиморфно-ядерных | |
|липополис| |лейкоцитов | |
|ахарид | | | |
|Активация| |Повышение адгезии | |
|XII | |эндотелиальных клеток | |
|фактора | | | |
| |Формирова|Синтез макрофагальных | |
| |ние |изоформ NO-синтазы на | |
| |капиллярн|действие инфектагента с | |
| |ых |синт-м в клетке NO | |
| |тромбов | | |
| |Повышенна|Повышенный |NO |Миокардиаль|
| |я |выброс |связ-ся с|но-депресси|
| |проницаем|радикалов О2 |акт. |рующий |
| |ость | |формами |фактор |
| |сосудов | |О2, | |
|Истощение системы |Выброс энзимов|образуя | |
|свертываемости крови| |пироксини| |
| | |триты | |
Страницы: 1, 2, 3, 4
