эпилептиформных припадков (вторично по отношению к вазоконстрикции сосудов
головного мозга).
Характерным симптомом являются судороги и спазмы скелетных мышц,
которые возникают при снижении парциального давления СО2 примерно вдвое по
отношению к нормальным величинам (37-42 mm Hg). Частым симптомом является
карпо-педальный спазм. Значительную роль в возникновении судорог играет
ионизированный кальций, а также нарушения баланса магния. Мышечная слабость
обусловлена гипофосфатемией. Аналогом судорог может быть тремор. В тяжелых
случаях развивается тетанус.
Развивающаяся гипокапния снижает устойчивость организма к гипоксии
(при горной болезни). Гипокапния приводит к повышению тонуса сосудов и,
соответственно, к снижению перфузии миокарда, головного мозга, приводит к
системной гипотензии, что усугубляет течение гипоксии и ухудшает её
переносимость.
Согласно закону Бора, уменьшение напряжения углекислого газа в крови
приводит к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что отражает, в
частности, затруднение утилизации кислорода тканями.
Гипокалиемия приводит к изменению электрической стабильности миокарда,
что может сопровождаться экстрасистолией, депрессией зубца Т. Гипокалиемия
ярко выражена лишь при острых формах.
Углекислый газ понижает потребности тканей в кислороде, то есть в
условиях гипокапнии увеличивается расход кислорода, что связано с
повышением активности окислительных процессов.
Гипервентиляция может быть охарактеризована, как процесс, при котором
затраты на легочную вентиляцию больше получаемой выгоды. При
гипервентиляции дыхательные мышцы могут потреблять 30-50 процентов
поступаемого кислорода.
При хронической гипервентиляции дыхательный центр функционирует в
условиях низкого напряжения углекислого газа, что понижает его порог
чувствительности. Развивается порочный круг, когда даже незначительная
физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение ведут к углублению и
учащению дыхания, что усугубляет гипокапнию, гипоксию и усиливает
клинические проявления (Рис. 1).
Рис. 2
“Порочный круг” гипервентиляционного синдрома
пусковые причины гипервентиляция дефицит СО2
тревога
симптомы
Считается, что у лиц с гипервентиляционным синдромом изначально есть
неустойчивость в системе регуляции дыхания.
Клинические проявления. Симптоматика гипервентиляционного синдрома
чрезвычайно разнообразна. Один из вариантов классификации клинических
проявлений гипервентиляционного синдрома представлен ниже:
Рис. 3 Клинические проявления (по Абросимову):
Пульмоногенные Общие
одышка снижение трудоспособности
вздохи слабость
зевота субфебрилитет
сухой кашель
Психо-
эмоциональные
Кардиоваскулярные тревога
кардиалгия беспокойство
экстрасистолия бессонница
тахикардия
Неврологические
Гастроэнтерологические головокружение
дисфагия обмороки
боли в эпигастрии парастезии
сухость во рту тетания (редко)
аэрофагия
запоры Мышечно-костные
мышечная боль
тремор
Симптоматика неспецифична и, поэтому, требуется дифференцировать
гипервентиляционный синдром с множеством, в том числе, опасных для жизни
пациента и требующих экстренной помощи, заболеваний.
Кардиалгия. Боли в области сердца при гипервентиляционном синдроме
могут быть интенсивными, сравнимыми с ишемическими болями при коронарной
недостаточности. Но гипервентиляционный синдром опасен тем, особенно у
пациентов с заинтересованными коронарными артериями, что может привести к
развитию острой ишемии миокарда вследствие коронароспазма, так как
гипервентиляция часто вызывает сужение просвета сосудов, в том числе
коронарных. По такому же механизму, приводящему к спазму сосудов, возможно
развитие ишемических поражений других органов — головного мозга, кишечника,
почек etc.
Но боли в грудной клетке могут появляться вследствие перенапряжения и
спазмирования дыхательной мускулатуры, развития миозита в программе
гипервентиляционного синдрома, а также из-за системного и локального
ацидоза.
Диагностика и лечение. Основным в диагностике гипервентиляционного
синдрома является выявление причины, так как нарушения гомеостаза при
данном заболевании самостоятельно не опасны для жизни пациента в ближайшее
время.
Диагноз “гипервентиляционный синдром” не ставится как основной. Этот
синдром расценивают как осложнение основного заболевания. Таких заболеваний
достаточно много (см. Рис. 1). В этом случае можно предположить наличие
гипервентиляционного синдрома по снижению парциального давления углекислого
газа в плазме крови в два раза по отношению к нормальным величинам, что
является основным диагностическим критерием; по электролитным нарушениям —
гипокальциемия, гипернатриемия, гипокалемия, гипофосфатемия; по изменениям
кислотно-основного состояния — респираторный алкалоз и метаболический
ацидоз.
Сложность для диагностики представляют неярко выраженные формы
гипервентиляционного синдрома. Пациенты предъявляют множество неспецифичных
жалоб. Часто гипервентиляционный синдром сочетается с пограничными
психическими состояниями, и тогда симптомы соматические и психогенные
бывает трудно дифференцировать, что, впрочем, и не всегда целесообразно.
Истерия, тревожные состояния инициируют и поддерживают гиперветиляционный
синдром. Важно помнить, что тревога может быть вторичной по отношению к
соматическому заболеванию.
Таблица 2. Тревожные состояния.
|Состояние* |Медикаментозное лечение |Немедикаментозные |
| | |методы лечения** |
|ситуационная тревога |если требуется, то ситуационное,|психотерапия — |
| |например, прием (-а-бл. |рациональная или |
| |непосредственно перед тревожащим|поведенческая. |
| |событием |Обычно достаточно |
| | |собственных |
| | |защитных |
| | |механизмов. |
|фобическая тревога |транквилизаторы |психическая |
| | |десенсибилизация |
| | |совместно с |
| | |фармакотерапией |
|тревога ожидания |бензодиазепины | |
|спонтанная тревога |индивидуальный подбор препарата | |
|пост-стрессовая тревога | |исключение действия|
| | |травмирующего |
| | |фактора, отдых |
|психотический страх |нейролептики, за исключением |ограничение внешних|
| |некоторых интоксикационных |раздражителей, |
| |психозов |спокойная |
| | |обстановка |
|тревожная депрессия |бензодиазепины, трициклические | |
| |антидепрессанты, ингибиторы МАО | |
| |и обратного захвата серотонина; | |
| |сочетание низких доз | |
| |нейролептиков и ТАД (в случае | |
| |психоза) | |
|невроз тревоги |бензодиазепины | |
|паническое расстройство |антидепрессанты, транквилизаторы| |
|вторичная тревога |лечение основного заболевания, | |
| |седация или стимуляция, в | |
| |зависимости от исходного | |
| |состояния | |
Примечание:
* не являются нозологическими единицами по ICD-10 и DSM-IV
** указаны либо предпочтительные методы, либо наиболее часто
применяемые; психотерапевтическое лечение показано при любой форме тревоги
и при положительном эффекте дает более полное излечение, или стабильность и
длительность ремиссии, а также устойчивость по отношению к новым
психотравмирующим факторам. Целесообразно комбинировать
психотерапевтические методы с фармакотерапией, особенно в остром состоянии.
МАО — моноаминоксидаза
ТАД — трициклические антидепрессанты
(-а-бл. — бета-адрено-блокаторы
Гипервентиляционный синдром необходимо дифференцировать с
гипокапническими типами расстройств.
Таблица 3. “Особенности клинических проявлений вентиляционных расстройств”
| |Тип вентиляционных расстройств |
|Диагностический |гипокапнические |гиперкапнические |
|признак | | |
|Связь одышки с |четкая |нет четкой связи |
|физической | | |
|нагрузкой | | |
|Ночная одышка |очень редко |часто |
|Храп |не бывает |часто |
|Гипокапнические |присоединяются по мере усиления |не встречается * |
|жалобы тремор, |одышки | |
|головокружение, | | |
|слабость, | | |
|потливость | | |
|Ра СО2 (mm Hg) |менее 35 |более 45 |
|Эффективность |бета-адрено-блокаторы, психотропные |дыхательные аналептики|
|препаратов |препараты | |
В этом случае гипервентиляционный синдром может рассматривается как
один из клинических вариантов нейроциркуляторной дистонии, протекающей с
нарушениями внешнего дыхания.
Таблица 4. Варианты нейроциркуляторной дистонии по нарушению газового
состава крови.
Гиперкапнический
Гипокапнический
Нормокапнический
Лабораторные показатели. Основным лабораторным критерием диагностики
гипервентиляционного синдрома является повышение парциального давления
углекислого газа в артериальной крови по сравнению с нормальными
показателями. Но в случае скрытого гипервентиляционного синдрома PaCO2
может быть в пределах нормы в состоянии покоя. Для этого проводится проба с
произвольной гипервентиляцией. Проба проводится следующим образом:
Измерение PaCO2
Пациента просят дышать максимально глубоко с частотой один вдох в две
секунды на протяжении минуты
Оценка пробы: в норме PaCO2 восстанавливается в течение не более 5 минут, в
случае скрытого гипервентиляционного синдрома гипокапния сохраняется в
течение 20 минут и более
При оценке кислотно-основного состояния может быть обнаружена BE ( -3
при pH в пределах нормы. Кислотность мочи может быть повышена как
компенсация метаболического ацидоза.
Лечение гипервентиляционного синдрома сводится к следующим принципам:
Этиотропная терапия
Прерывание порочного круга развития гипервентиляции
Психотерапия
Психотропные препараты
Коррекция нарушений гомеостаза — электролитных нарушений, нарушений
кислотно-основного состояния
Симптоматическая терапия осложнений гипервентиляционного синдрома —
противосудорожная терапия, антиаритмическая терапия, поддержание системного
артериального давления, предупреждение и ликвидация последствий
гипоперфузии органов
Дополнительная психологическая поддержка пациента
Страницы: 1, 2
