РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой профессор Макаров О.В.
Преподаватель ассистент кафедры Исаева Е.Г.
Сдан 08.09.97
Ежегодно по данным ВОЗ выявляется около 500 тыс. человек,
заболевших раком шейки матки. Это ведущая опухоль в структуре
женской онкологической заболеваемости и смертности в развивающихся
странах и важная медицинская и социальная проблема во всех экономически
развитых странах. В сложной и разветвленной проблеме рака шейки
матки ключевое положение занимают три основных направления: 1)
патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики;
2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака
для предупреждения инвазивного рака. Эти три направления должны
привести к решению трудной, но реальной задачи - свести к минимуму
заболеваемость и смертность от рака шейки матки.
Была предложена следующая клинико-морфологическая классификация
патологических процессов шейки матки:
Фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы;
Предраковый процесс - дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая;
Преинвазивный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
Микроинвазивный рак;
Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный
неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный,
низкодифференцированный.
Фоновые процессы.
При истинной эрозии на значительном участке эктоцервикса
отсутствует покрывающий его многослойный эпителий и обнажается
соединительно-тканная строма. Выражены явления неспецифического
воспаления.
При псевдоэрозии (эктопии) однослойный цилиндрический эпителий
шеечного канала распространяется на влагалищную часть шейки матки,
замещая многослойный плоский эпителий. В основе - многочисленные
железистые структуры причудливой формы. Псевдоэрозии принято делить
на железистые, папиллярные, эпидермизирующиеся. Для железистой эрозии
характерно образование желез из влагалищной части шейки матки; при
папиллярной происходит одновременное разрастание стромы в виде
сосочков. Чаще отмечается псевдоэрозия в стадии эпидермизации, когда
среди железистого эпителия встречаются островки метапластического или
плоского эпителия. При полном заживлении псевдоэрозии она
покрывается многослойным эпителием. Нередко возникают ретенционные
кисты. В процессе эпидермизации могут наблюдаться избыточное
ороговение, паракератоз и акантоз, которые клинически и
кольпоскопически проявляются как лейкоплакия. В основе лейкоплакии
находятся периваскулярные и субэпителиальные инфильтраты,
представленные гистиоцитами и плазматическими клетками.
Структура полипов шейки матки характеризуется центральной
соединительной ножкой, покрытой или многослойным плоским эпителием,
или цилиндрическим эпителием, который образует также железистые или
железисто-фиброзные структуры, расположенные в толще полипа.
Фоновые процессы не имеют патогномоничной цитологической картины.
При истинных эрозиях в цитограммах наблюдаются элементы воспаления.
При исследовании “поверхностных соскобов” или отпечатков с
поверхности псевдоэрозии обнаруживаются фрагменты нормального и
реактивно измененного железистого эпителия, метаплазированнные клетки
многослойного плоского эпителия разной степени зрелости. У больных
простой лейкоплакией (без атипии)в цитологических препаратах находят
ороговевшие клетки многослойного плоского эпителия, нередко
безъядерные.
Дисплазия.
Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией атипических
клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки
матки. Отличительным признаком дисплазии от Ca in situ является то,
что поверхностный слой плоского эпителия не имеет признаков атипии,
а состоит из зрелых ороговевших клеток. Другими словами, дисплазия -
это атипия эпителия шейки матки с нарушением ее “слоистости”, но
без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия
эпителия шейки матки может быть обнаружена как при исследовании
визуально неизмененной шейки матки, так и в сочетании с фоновыми
процессами, а также с преинвазивным и инвазивным раком. В
зависимости от степени выраженности гистологических изменений принято
делить дисплазии на слабые, умеренные и тяжелые.
Дисплазия обнаруживается со значительно большей частотой в плоском
эпителии эктоцервикса, чем в цервикальном канале. Дисплазия
эндоцервикса чаще отмечается в более пожилом возрасте. Чаще отмечается
сочетание дисплазии с лейкоплакией шейки матки. Надежным методом
обнаружения дисплазии является морфологическое исследжование. Koss
пришел к выводу, что дисплазия и преинвазивный рак - обязательные
этапы малигнизации плоского эпителия шейки матки, таким образом эти
процессы закономерно предшествуют плоскоклеточному раку шейки матки.
Преинвазивный рак.
Преинвазивный рак, также как и дисплазия, не имеют патогномоничных
клинических и кольпоскопических признаков. Под термином “Ca in
situ” принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки,
во всей толще которого имеются гистологические признаки рака,
утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую
строму. Ca in situ находится в состоянии динамического равновесия.
По морфологическому строению одни авторы выделяют 4 варианта Ca
in situ: зрелый, незрелый, переходный и смешанный; другие авторы - 3:
дифференцированный, смешанный и недифференцированный. В каждом
конкретном наблюдении при переходе в инвазивный рак сохраняется
гистотип, который был присущ преинвазивному раку.
Кольпоскопическое исследования показали, что у больных
преинвазивным и микроинвазивным раком процесс возникает в так
называемой зоне трансформации. Это сравнительно небольшая зона
эпителия вокруг наружного маточного зева. Далее опухоль
распространяется на эктоцервикс или эндоцервикс либо в обоих
направлениях. Опухоли, ограниченные эндоцервиксом, обычно возникают
на месте стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия.
Имеются наблюдения, когда Ca in situ занимает весь цервикальный
канал и даже переходит на эндометрий, но в редких случаях обычно
обнаруживаются очаги инвазии, при этом гистоструктура не вполне
адекватна биологическим свойствам опухоли и особенностям ее
дальнейшей прогрессии.
Чрезвычайно важен факт существования латентного периода,
необходимого для перехода преинвазивного рака в инвазивный. Это
обеспечивает возможность активной профилактики заболеваемости
инвазивным раком шейки матки путем выявления дисплазии и Ca in situ
при массовых цитологических обследованиях, проводимых каждые 1-3 года.
Комплексная диагностика и последующее рациональное лечение дисплазии
и преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического
излечения и надежно предупреждает инвазивный рак шейки матки.
Микроинвазивный рак.
В 1959 году Friedell, Grachman выдвинули теорию “критического
размера” рака шейки матки (1 см в диаметре), в пределах которого
потенции опухоли к лимфогенному метастазированию не успевают
реализоваться. Отмечается большое различие в частоте метастазирования
микроинвазивного рака шейки матки (стадия Iа). Если принять за
критерий микроинвазивного рака глубину инвазии до 5 мм, то частота
нахождения метастазов в удаленных при расширении гистерэктомиии узла
таза колеблется от 1,3 до 6,7 %. С другой стороны, если взять за
критерий глубину инвазии до 1 мм, то риск метастазирования или
очень низок, или вообще отсутствует.
По предложению научного общества гинекологов ГДР, Iа стадия была
разделена на две группы: глубина инвазии до 1мм и 2-3 мм. Исходя
из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли
4 и 5 мм, эти наблюдения были отнесены к стадии Iб.
Микроинвазивный рак шейки матки имеет очень низкие потенции к
лимфогенному распространению, что становится очевидным при
иммуноморфологических исследованиях. Следует отметить отсутствие
иммунодепрессии, выраженную лимфоплазматическую инфильтрацию, которая
препятствует и ограничивает рост микроинвазивного рака. Таким образом,
микроинвазивный рак - это еще не относительно компенсированная и мало
агрессивная форма опухоли, сближает ее с преинвазивным раком и
отличает от стадии Iб.
Инвазивный рак.
Прогрессия любой исходной формы инвазивного рака, ведущей чертой
которого является потеря дифференцировки, может привести к
низкодиффернцированной опухоли. Часто уже при гистологическом
Страницы: 1, 2
