бронхов, чистые бронхи. При пневмонии - гнойное отделяемое.

Если сомневаетесь в диагнозе, то проводить тест - терапию пневмонии.

Если динамики нет, то это туберкулез. Если есть эффект и он явный, то это

пневминия.

Патоморфоз туберкулеза заключается в том, что вокруг специфики -

неспецифическое воспаление.

Самые тяжелые формы легочного туберкулеза - деструктивные формы.

Деструкция - распад каверны. Больной становится бациллярным, очень

опасным для окружающих. Фтизис - истощение - результат фиброзно -

кавернозного туберкулеза.

Патоморфологические основы

Распад легочной ткани возникает в результате воздействия

протеолитических ферментов в очаге воспаления. Казеозный некроз -

творожистые массы, содержащие микобактерии Твс. В каверне их может быть до

10 млн.

Массы некроза выделяются с мокротой через бронхи - спутогенный путь.

Образуется через 2 - 3 недели каверна - полость, соединенная с дренирующим

бронхом.

Течение зависит от реактивности больного. В ответ намикобактерию -

гиперэргическая реакция организма. При распаде имеют место элементы

аутоагрессии.

Виды каверн

1) 2 - 4 мм - мелкие,

2) 4 - 6 мм - средние,

3) 6 - 8 мм большие,

4) Более 8 мм - cavum magna.

5) Разрушенное легкое.

От характера стенки:

а) эластическая каверна - состоит из трех слоев:

1. Внутренний слой в каверне всегда казеозный.

2. Грануляционный.

3. Волокнистый.

б) Регидные каверны:

1. Внутренний слой - казеозный.

2. Грануляционный.

3. Фиброзный.

в) Фиброзная каверна:

1. Внутренний слой - казеозный.

2. Грануляционный.

3. Фиброзный слой с толстой капсулой.

Патогенез деструктивного туберкулеза.

Образуется буквально из всех форм туберкулеза; инфильтративный, очаговый

- 13-15%, диссиминированный 15-20%, туберкулема - 10-15%.

Синдром распада клинически характеризуется 4 - я основными симптомами:

1. Кровохарканье.

2. Появление кашля со скудной мокротой желтого цвета в течение 2 - 4

недель.

3. Появляются хрипы в зоне поражения.

4. Появление в мокроте микобактерии Твс. Лобит дает распады в 60%

случаев.

Определение кавернозного туберкулеза

(1973 год). Есть каверна со сравнительно тонкими стенками без

перифокального воспаления, без выраженного фиброза и очагов дессиминации.

Обычно лечение каверны проводят 6 месяцев. Если каверна не закрывается и

не прекращается бацилловыделение, то применяют хирургическое вмешательство.

Можно найти L - формы микобактерии Твс и ультрамелкие формы.

Основные осложнения:

1. Легочное кровотечение.

2. Спонтанный пневмоторакс.

Нижнедолевой Твс встречается лишь в 6% случаев.

Твс бронха может дать интересные осложнения - синдром раздутой каверны.

При кавернозном туберкулезе обязательно надо проводить бронхоскопию.

Заживление каверны идет путем рубцевания или путем образования на месте

каверны фиброза или кисты (санированная полость).

Примерно в 20% в санированной полости находятся микобактерии

туберкулеза, следовательно это понятие не абсолютно.

Фиброзно-кавернозный туберкулез может быть исходом любой формы Твс. Он

составляет 15% от всех форм Твс.

От туберкулеза умерли такие великие люди как Добролюбов, Шопен, Чехов,

Белинский.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием каверн с

толстыми стенками, пневмофиброзом окружающей легочной ткани с развитием

бронхоэктазий с поражением плевры (развитие пневмоцирроза), спутаенный путь

распространения инфекции.

По классификации проф. Хоменко:

1. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез со стабильным течением.

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий. Он может быть

ограниченным и распространенным. Течение волнообразно с частыми вспышками.

3. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий с осложнениями.

Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза.

I Группа: неспецифические осложнения:

1. Развитие легочно - сердечной недостаточности по праволегочному

типу (легочное сердце), одышка, увеличение печени, асцит, аускультативно:

систолический шум на верхушке, аритмия, тахикардия.

2. Легочное кровотечение - обусловлено развитием аневризмы легочной

артерии.

3. Амилоидоз внутренних органов.

4. Спонтанный пневмоторакс ----> спадение легкого ---> плеврит ---->

эмпиема плевры.

5. Стафилококковый симптом.

6. Кандидоз, понос, сухость во рту, малиновый язык, больной худеет.

Лечение - нистатин - аспергиллез.

7. Фтизис - чахотка: блестящие глаза, горящие щеки.

II Группа: специфические осложнения:

1. Спутогенное распространение инфекции интраканикулярное.

2. Твс гортани.

3. Твс кишечника.

4. Мочеполовой Твс.

5. Туберкулезная эмпиема.

6. Милиоризация процесса.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Резкое массивное развитие фиброзной ткани в области легкого,

средостения. Нетуберкулезные изменения выступают на первый план.

Специфические изменения: каверны, туберкулемы и пр.

Классификация Хоменко

1. Ограниченный Твс с малосимптомным течением.

2. Распространенный с прогрессированием.

3. Распространенный с бронхоэктазами.

4. Цирротический с легочным сердцем.

5. Разрушенное легкое. Больные умирают от легочно - сердечной

недостаточности.

Этапы выздоровления

1. Регрессия клинической симптоматики (за 2 - 4 недели у больного резко

улучшается самочувствие и общее состояние, но это затрудняет дальнейшее

лечение). Важен контроль за лечением.

2. Инволюция развившегося воспалительного процесса.

3. Заживление - развитие репаративных изменений.

Типы выздоровления

1. Оптимальный исход - полное рассасывание.

2. Небольшие фиброзные изменения.

3. Наличие единичных или множественных небольших очагов.

4. Мощные фиброзные изменения, на фоне которых крупные индуративные

очаги.

5. Метатуберкулезный синдром - выраженные остаточные изменения.

1, 2, 3, 4 - без клинических проявлений.

5 - с клиникой.

Лечение комплексное

1. Этиотропная терапия.

2. Патогенетическая терапия, повышающая сопротивляемость организма.

3. Симптоматическая терапия, направленная на уменьшение особо тягостных

симптомов для больного.

4. Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.

5. Хирургические методы лечения.

Характеристика этиотропной терапии

1. Длительность (не менее 1 года, в среднем 1,5 года). Обусловлена:

живучестью МБТ, длительностью заживления субстрата, препараты

бактериостатического действия.

2. Непрерывность (ежедневно). К стрептомицину у больного может развиться

зависимость - при введении МБТ активируются. К другим препаратам может

развиться устойчивость. Если больной плохо переносит лекарства, то проводят

интерниттирующее лечение.

3. Сочетанность. При лечении активного туберкулеза не назначают менее

трех препаратов. При обширном процессе деструкции используют 4 препарата.

при казеозной пневмонии - 5 препаратов. При этом устойчивость возникает

позже.

4. Достаточность. Каждый препарат должен быть в оптимальной дозе.

5. Своевременное (раннее) начало лечения.

6. Приемственность. В стационаре 4 - 9 месяцев, в санаториях - не менее

2 месяцев, долечивается в диспансере.

7. Комплексность. Витаминотерапия В, С, А. Стимулирующая терапия или

десенсибилизирующая - по показаниям. Гормональная терапия. Искусственный

пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Способы введения:

Самый эффективный удар по микобактерии туберкулеза - это внутривенный

путь введения препарата, но в то же время действие осуществляется и на

другие органы и системы.

Показания к внутривенному введению препаратов

Процессы с распадом, обширные распространения, при неэффективности

других способов введения, у больного с язвенной болезнью желудка и

двенадцатиперстной кишки, пред и послеоперационный период,

недисциплинированность больного.

Сейчас изониазид вводят внутривенно. От внутривенно введенного

стрептомицина наступает отсроченная необратимая глухота.

Показания к хирургическому лечению

1. Фиброзно - кавернозный туберкулез.

2. Неэффективность лечения в течение 4 - 6 месяцев.

3. Кровотечения.

4. Туберкулемы.

Операция - резекция. Раньше применяли торакопластику, но это жестокая

колечащая операция.

Гормональная терапия

Ганс Селье создал учение об общем адаптационном синдроме.

Периоды применения препаратов глюкокортикоидов: увлечение,

разочарование, стабилизация.

Механизмы действия ГК

1. Противовоспалительное действие, обусловленное уменьшением

проницаемости сосудов.

2. Противоаллергическое действие обусловлено торможением синтеза АГ.

3. Противосклеротическое действие, обусловленное антифиброластическим

действием и рассасыванием свежевыпавшего фибрина.

4. Подавление клеточного и гуморального иммунитета. Активизируются МБТ,

становясь тем самым чувствительнее к препаратам. МБТ выходят из клетки,

лизируя мембрану.

Показания к применению

1. Распространенные, остропротекающие с выраженными экссудативными

реакциями процессы (обширные диссоциированный Твс легких, лобит, милиарный

Твс, казеозная пневмония).

2. Туберкулезный экссудативный плеврит.

3. Туберкулез бронхов.

1 - абсолютное показание,

2, 3 - если нет абсолютных противопоказаний.

4. Вялотекущий процесс Твс.

5. Сопутствующие заболевания аллергического характера.

6. Выраженная недостаточность функции коры надпочечников.

7. Выраженная дыхательная недостаточность.

8. Кровохаркание.

4 - 8 - теоретически возможны.

Противопоказания

1. Субплевральнорасположенная каверна.

2. Наличие устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным

препаратам.

3. Язвенная болезнь желудка и 12/п кишки.

4. Гипертоническая болезнь (2Б, 3 стадии).

5. Эпилепсия.

6. Ожирение.

7. Беременность.

8. Заболевания сердца и почек.

Курс лечения 1 - 1,5 месяцев.

Начало применения преднизолона с 20 мг. Отменять постепенно, не быстрее

чем 5 мг за 3 дня.

Коррекция осложнений

1. Уменьшить количество углеводов в рационе больного, иначе будет

стероидный диабет.

2. 120 г белка.

3. ГК влияют на реабсорбцию калия, он выводится. Аспаркам, панангин,

курага, печеный картофель.

4. Задержка натрия (повышается реабсорбция натрия) - отеки, гипертензия.

5. До 1 г витамина С.

ГК влияют на интимные взаимоотношения в организме - могут возникать

мутации.

Профилактика

1. Социальная. (массовые профилактические флюорографические

исследования, самый длинный больничный лист (10 - 14 месяцев), бесплатное

санаторное лечение).

2. Санитарная - мероприятия, проводимые в очаге туберкулеза,

направленные на уменьшение массивности инфекции. Может быть текущей и

полной. Текущая профилактика - проветривание, влажная уборка,

индивидуальные плевательницы, дезинфекция посуды, белья в 2% растворе соды

- кипячение 15 - 20 минут. Полная профилактика = заключительная - мебель 3%

раствором хлорамина, книги, мягкие игрушки - в дез. камеру.

3. Специфическая ВСG- вакцина - это фивые ослабленные по вирулентности

МБТ. Это сухая вакцина, ВСG М - половинная доза для ослабленных

новорожденных. На 5 - 7 день вакцинируют новорожденных, если нет

противопоказаний.

Ревакцинация осуществляется через 5 - 7 лет. На ревауцинацию отбирают по

пробе Манту. За 2 месяца до этого и после в течение двух месяцев никаких

прививок не делают.

Вводят вакцину ВСJ внутрикожно в верхнюю треть плеча.

Иммунитет формируется в течение 6 - 8 недель - появляется папула,

инфильтрат. Это не что иное, как Твс кожи. Язвочки заживают через 2 - 3

месяца. Язва не более 10 мм (в норме).

Если ввести подкожно, то образуется холодный абсцесс (натечник) без

повышения температуры.

Увеличение подмышечных лимфатических узлов и их изъязвление - это

распространение инфекции - осложнение.

Келлоидные рубцы - косметический дефект. Те, кто был вакцинирован,

переносят инфекцию легче, не заболевают, или заболевают легкими формами и

протекает наиболее нежно.

Химиопрофилактика

Тубазид 0,3 ежедневно. 0,6 через день, в течение 3 месяцев.

Проводится лицам с повышенным риском заболеть. Твс: контактные лица,

лица с гиперергиеской реакцией Манту, подростки с виражом. Сахарный диабет,

язвенная болезнь ЖКТ, силикоз, хронический алкоголизм, психические

заболевания, СПИД, хронические неспецифические заболевания легких, лица,

перенесшие Твс. (в 30 - 300 раз чаще), лица, только что закончившие

основной курс терапии.

Список использованной литературы:

1. Александровский Б.П., Баренбойм А.М. Дифференциальная диагностика

туберкулеза легких, К., "Здоровье", 1972 г. стр. 3-8

2. Асеев Д.Д. Принципы построения дифференциального диагноза легочной

патолоии в туберкулезных учреждениях. Рязань, 1968 г. стр.133

3. Баренбойм А.М, Поддубный А.Ф. К дифференциальной диагностике

саркоидоза и туберкулеза лекгих. Харьков, 1978г. стр. 54-57

4. Бурчинский Г.И. Дифференциальная диагностика нагноительных заболеваний

и туберкулеза легких. Врачебно дело, №12, 1979г.

5. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и

диагностика болезней легких. М., Медицина, 1972г.

6. Лола А.Т. Туберкулемы легкого. Автореферат канд. Дисс. Киев, 1984г.

7. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких, т.1 и

2. М. Медицина , 1975г.

Страницы: 1, 2