ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
В хирургической практике ОПН встречается как осложнение заболеваний и
хирургических вмешательств.
Определение понятий. В настоящее время почечную недостаточность принято
классифицировать как преренальную, ренальную и постренальную.
Подобный принцип классификации удобен не только своей патогенетической
направленностью, но и прогностической значимостью. Острый канальцевый
некроз, представляющий собой собственно поражение почки и, следовательно,
почечную (ренальную) недостаточность, дает 30-40% летальности. Более
управляемым оказывается процесс поражения почек при преренальной и особенно
постренальной недостаточности. При ранней диагностике этих состояний
нередко удается предупредить морфологическое поражение почек и,
следовательно, предупредить необратимость заболевания. Это, конечно, не
означает, что преренальная и постренальная недостаточность не требуют
самого серьезного отношения. Важно другое - эти формы поражения и легче
предупредить, и легче лечить. Присоединившаяся к основному процессу ОПН
протекает еще тяжелее, чем первичная. Если канальцевый некроз в целом, как
уже указывалось, дает летальность 30-40%, то при развитии этого осложнения
после крупных операций и травм летальность достигает 60%, несмотря на
вполне квалифицированное современное лечение. В англо-американской
литературе для обозначения синдрома недостаточности почек пользуются двумя
понятиями: 1) «почечная недостаточность» («renal insufficiency»), которую
понимают как поддающееся измерению и оценке уменьшение функции почек при
нормальном биохимическом составе плазмы; 2) «поражение почек» («renal
failure»), которым обозначают выраженные стадии недостаточности почек,
когда нарушенная функция почек приводит к изменению биохимического состава
плазмы и последующему изменению всего гомеостаза. В русской литературе
пользуются лишь понятием «почечная недостаточность», подразумевая
возможность различной выраженности этого синдрома. Здесь мы рассматриваем
только вариант острого поражения почек, приводящего к почечной
недостаточности. Разбор хронической почечной недостаточности, являющейся
самостоятельным разделом, не входит в наши задачи. Воздействие
повреждающего фактора при ОПН продолжается в течение нескольких дней или
недель, тогда как при хронической почечной недостаточности менее
интенсивное воздействие продолжается длительно - в течение месяцев и лет.
Острое поражение почек в большинстве случаев бывает обратимым, хроническое,
как правило, необратимо.
Одним из основных симптомов ОПН является изменение суточного объема мочи
как в сторону уменьшения, так и в сторону его увеличения. Об олигоанури и
говорят тогда, когда суточный объем мочи меньше 50 мл. При олигурии
суточный объем мочи колеблется от 50 до 400 мл. При полиурии больной
выделяет за сутки более 2,5 л. Мы наблюдали больного, у которого суточный
диурез составлял 6-7 л в течение около 2 нед.
Острый некроз канальцев является типом ОПН. Встречаются два варианта
острого некроза канальцев - ишемический (основой некроза является шок или
длительная гипотония) и нефротоксический (повреждающим началом являются
химические или биологические яды). Острый некроз канальцев сопровождается
олигурией и накоплением некоторых продуктов метаболизма в крови; диурез,
как правило, не превышает 400-500 мл. Когда канальцевый некроз
сопровождается поражением концентрационной. способности почек, особенно при
высоком уровне азота в организме в связи с выраженным катаболизмом или
тканевым распадом, почечная недостаточность может протекать с нормальным
или даже повышенным диурезом (от 400 до 2500 мл мочи). Такое состояние
обозначается как неолигурическая почечная недостаточность. При диурезе,
превышающем 2,5 л, говорят о полиурической почечной недостаточности.
Уремией называют накопление в крови и практически во всех органах
метаболитов (шлаков), главным образом конечных продуктов белкового обмена
(мочевины и креатинина).
Патогенез различных типов ОПН различен и поэтому будет рассмотрен при
изложении соответствующих разделов.
Общие вопросы. ОПН и даже один из важнейших ее симптомов - олигурию -
невозможно оценить и диагностировать, если не ведется постоянное наблюдение
за мочеотделением. Следовательно, катетеризация мочевого пузыря -
непременное условие ведения крайне тяжелобольного. Однако катетеризация
мочевого пузыря опасна ин-фицированием мочевых путей и даже развитием
восходящей инфекции, обычно трудно поддающейся лечению. При олигурии
недостаточный естественный пассаж мочи по мочевым путям сам по себе
способствует развитию инфекции. Все это заставляет с большой осторожностью
относиться к постоянной катетеризации мочевого пузыря, а когда обойтись без
нее невозможно, применять меры профилактики инфицирования мочевых путей. В
связи с этим возник вопрос о регламентации этой процедуры и определении тех
состояний и заболеваний, при которых вероятность возникновения почечной
недостаточности весьма высока и риск ее перевешивает гипотетический риск
инфицирования мочевых путей. Приводим перечень этих состояний :
. обширная травма;
. шок и гиповолемическая гипотензия;
. сепсис;
. акушерские осложнения, в том числе септический аборт;
. массивные гемотрансфузии;
. операции у больных, предрасположенных к почечным заболеваниям;
. обширные хирургические вмешательства у пожилых больных;
. обширные хирургические вмешательства на желчных путях при наличии
желтухи;
. операции с искусственным кровообращением и операции на аорте.
Во всех этих случаях до выхода больного из тяжелого состояния катетеризация
мочевого пузыря обязательна.
Наблюдение за диурезом в период операции и особенно оценка его нередко
затруднена прежде всего из-за невозможности правильно сопоставить объем
введенной жидкости с ожидаемым объемом диуреза из-за сложности определения
водных потерь во время операции. Во всяком случае принято считать, что
внезапное снижение диуреза в период операции до 15-20 мл/ч должно вызвать
тревогу или по меньшей мере заставить анестезиолога найти безусловную
причину такого снижения и попытаться ее устранить. При этом бывает
необходимо оценить целый ряд жизненных функций, например, ОЦК в данный
момент, получить и оценить точные или хотя бы приблизительные показатели
сердечного выброса, возможного почечного кровотока, а также взвесить
сопутствующие обстоятельства, такие, как объем кровопотери, примерный объем
«третьего пространства» и др., которые могут оказаться причиной низкого
диуреза. Правильная оценка этиологических факторов почечной недостаточности
определяет принципиальные подходы к терапии этого состояния. В табл. 18
суммированы основные виды почечной недостаточности и их причины. В
настоящей главе мы рассмотрим главным образом те виды ОПН, которые имеют
непосредственное отношение к проблемам хирургии и травматологии, то есть
преренальную олигурию и острый некроз канальцев. Постренальная олигурия
является в сущности самостоятельным заболеванием и больше относится к
компетенции урологов.
Преренальная олигурия
Патогенез. В хирургической практике наиболее частая причина почечной
недостаточности - более или менее длительное снижение почечного кровотока,
причиной которого в свою очередь является уменьшение ОЦК, снижение
сердечного выброса (шок), угнетение сократимости миокарда различного
происхождения, длительная гиповолемия при анафилактическом шоке, а также
угнетение миокарда под влиянием анестетиков. Предсказать вероятность
развития преренальной олигурии не всегда легко. Однако при гипотонии или
после нее эта вероятность всегда высока. Таким образом, олигурия на почве
циркуляторной недостаточности или гиповолемии при устранении причин, ее
вызвавших, на первых этапах вполне обратима. В строгом смысле слова в этот
период нельзя даже говорить о почечной недостаточности. С этих позиций
термин «преренальная олигурия» должен удовлетворять нас полностью. Однако
слишком затянувшаяся функциональная олигурия рано или поздно заканчивается
присоединением органического компонента, и олигурия становится необратимой.
Попытки прогнозировать характер течения почечной недостаточности и
предугадать момент перехода функциональной олигурии в почечную
недостаточность в зависимости от уровня артериального давления с нашей
точки зрения не оправданы. Во многих случаях длительная системная гипотония
не сопровождается олигурией, но иногда приходится наблюдать ситуации, в
которых почечная недостаточность возникает и при полном, даже
кратковременном, отсутствии гипотонии. Дело заключается в том, что уровень
артериального давления обычно не коррелирует с почечным кровотоком, который
в критических состояниях является функцией так называемой централизации
кровообращения. Иными словами, достаточный почечный кровоток,
обеспечивающий удовлетворительную (фильтрацию (при достаточном
фильтрационном давлении), может быть и при умеренной гипотонии. Однако при
попытках прогнозировать клиническое течение почечной недостаточности врач
должен располагать каким-то признаком, облегчающим этот прогноз. Таким
ключевым признаком является только уровень системного артериального
давления, в лучшем случае системный кровоток (сердечный выброс) и ничто
другое. Именно то обстоятельство, что никогда нельзя предвидеть ход и
развитие почечной недостаточности, заставляет во всех случаях стремиться к
Страницы: 1, 2, 3, 4
