кома, истощение больного, тяжелые формы СД с наличием
осложнений, инфекции, оперативные вмешательства;
беременность, роды, лактация (при любой форме и тяжести
СД), наличие противопоказаний к применению пероральных
гипогликемизирующих препаратов.
Основным критерием, определяющим дозу инсулина,
является уровень глюкозы крови. Применяют препараты,
различные по длительности действия. Препараты инсулина
короткого действия (простой инсулин) необходимы для
быстрого устранения острых нарушений обмена веществ
(особенно в состоянии прекомы и комы), а также при
острых осложнениях, вызванных инфекцией, травмой.
Простой инсулин применим при любой форме СД, однако
кратковременность действия (5-6 ч) делает необходимым его
введение до 3-5 раз в сутки.
При декомпенсации СД простой инсулин вводят 4-5 раз в
сутки. Применение препарата позволяет также определить
истинную потребность в инсулине. При постоянном лечении
простой инсулин используется вместе с препаратами
пролонгированного действия. Кроме инсулина, полученного
из поджелудочных желез крупного рогатого скота,
применяют также свиной инсулин (суинсулин), актрапид
(Дания).
Среди пролонгированных различают препараты инсулина
средней продолжительности и длительного действия.
К препаратам средней продолжительности действия
относятся суспензия цинк-инсулина аморфного (ИЦС-А);
действие проявляется через 1-1,5 ч, максимум через 4-6 ч,
длительность действия 12-16 ч. По действию ИЦС-А близка
к зарубежному препарату Insulinum semilente, инсулину Б
(ГДР). Начало действия через 1-2 ч после введения,
максимум - через А-6 ч, длительность действия 10-18 ч.
Препараты инсулина длительного действия:
протаминцинк-инсулин (ПЦИ); начало действия через 6-8 ч,
максимум-через 14-18 ч, длительность действия 20-24 ч (при
назначении ПЦИ необходимо дополнительное введение
простого инсулина утром для снижения гипергликемии в
дообеденные часы); суспензия инсулин-протамина (СИП),
начало действия через 60-90 мин, максимум - через 8-12ч,
длительность действия 20-24 ч; суспензия цинк-инсулина
кристаллического (ИЦС-К. Insulinum ultralente) - начало
действия через 6-8ч, максимум-через 12-18ч, длительность
действия 30 ч; инсулин-цинк-суспензия (ИЦС, Insulinum
1еп-te) - смесь 30% ИЦС-А и 70% ИЦС-К; начало действия
через 60-90 мин, максимум-через 5-7 и 10-14 ч, длительность
действия - 18- 24 ч.
В последние годы начат выпуск очищенных, лишенных
белковых высокомолекулярных примесей монопиковых или
монокомпетентных инсулинов короткого, средней
продолжительности и длительного действия. Это:
М-инсулин, имеющий такое же начало, максимум и
продолжительность действия, как и су-инсулин. Суспензии
инсулина семилонг, лонг и ультралонг по параметрам
гипогликемизирующего действия соответствуют инсулинам
группы ИЦС (соответственно ИЦС-А, ИЦС и ИЦС-К). Эти
препараты инсулина обладают меньшими
аллергизирующими свойствами, поэтому значительно реже
вызывают аллергические реакции, а также липоатрофии.
Соответствующие зарубежные препараты - актрапид-МС,
монотард-МС, рапитард-МС, протафан-МС, ленте-МС,
семиленте-МС, ультраленте-МС. За рубежом налажен выпуск
препаратов человеческого инсулина (актрапид-КМ,
протафан-НМ, монотард-НМ). Эти препараты
предпочтительнее назначать только при выявленном
сахарном диабете I типа, особенно в детском и юношеском
возрасте, при аллергии к инсулину, липодистрофии,
беременности.
Рассчитать потребность в экзогенном инсулине бывает
очень трудно из-за различной индивидуальной реакции и
чувствительности к инсулину в разные периоды
заболевания. Для определения потребности в инсулине и
получения компенсации вводят инсулин короткого действия
4-5 раз в сутки, по достижении компенсации больных
переводят на 2-разовую инъекцию инсулинов средней
продолжительности или
длительного действия в сочетании с инсулином короткого
действия. Например, введение инсулина средней
продолжительности действия и простого инсулина перед
завтраком и ужином либо перед завтраком - средней
продолжительности и короткого действия, перед ужином -
короткого и сном -средней продолжительности действия;
могут быть и другие варианты. Применяя такие режимы
введения инсулина, можно соотнести "пики секреции"
инсулина с периодами посталиментарной гипергликемии и,
таким образом, имитировать в определенной степени
секрецию инсулина в норме. Критерий компенсации
сахарного диабета I типа: гликемия не должна превышать в
течение суток 11 ммоль/л. Необходимо также учитывать
отсутствие гипогликемии, признаков декомпенсации,
трудоспособность больного, длительность заболевания,
наличие сердечно-сосудистых нарушений. Поэтому в
каждом конкретном случае к критериям компенсации
необходим индивидуальный подход.
Завышение доз инсулина, стремление добиться
нормогликемии и аглюкозурии, особенно при применении
одной инъекции инсулина суточного действия, может
привести к развитию у больного синдрома хронической
передозировки инсулина (синдрома Сомоджи).
Вечерняя и ночная гипогликемия (максимум действия
инсулинов суточного действия) вызывает реактивную
гипергликемию, которая и фиксируется при определении
гликемии натощак. Это может побудить врача увеличить
дозу инсулина и привести к еще более выраженным
колебаниям уровня глюкозы в крови (т. с. усилить
лабильность течения заболевания).
Диагностика синдрома хронической передозировки
инсулина основывается на анализе самочувствия больного и
колебаний гликемии и глюкозурии в течение суток. В этих
случаях необходимо постепенно снизить дозу инсулина:
больной переводится на 4-5-разовое введение инсулина
короткого действия, а затем на 2-разовое введение
инсулинов короткого и средней продолжительности
действия.
При лечении препаратами инсулина может развиться
гипогликемия-состояние, обусловленное резким снижением
уровня глюкозы в крови. Провоцирующими моментами
являются: нарушение диеты и режима питания,
передозировка инсулина, тяжелая физическая нагрузка.
Симптомы: резкая слабость, потливость, чувство голода,
возбуждение, дрожание рук, головокружение,
немотивированные поступки. Если не дать больному
легкоусвояемых углеводов, то возникают судороги,
утрачивается сознание - развивается гипогликемическая
кома.
Особенно опасны гипогликемии у больных пожилого и
старческого возраста из-за возможности развития ишемии
миокарда и нарушения мозгового кровообращения.
Частые гипогликемии способствуют прогрессированию
сосудистых осложнений. Тяжелые и длительные
гипогликемии могут привести к необратимым
дегенеративным изменениям вЦНС.
Другое осложнение инсулинотерапии-,- аллергические
реакции: местная (покраснение, уплотнение и зуд кожи в
месте введения инсулина) или общая, которая проявляется
слабостью, высыпанием на коже (крапивница),
генерализованным зудом, повышением температуры, редко
может развиться анафилактический шок.
Инсулинорезистентность - большая потребность в инсулине
для достижения компенсации. Считается, что доза инсулина
у больных СД должна составлять около 0,6-0,8 ЕД/кг.
Инсулинорезистентность в большинстве случаев развивается
в результате действия негормональных и гормональных
антагонистов инсулина. Различают 3 степени
инсулинорезистентности: легкую (суточная потребность в
инсулине не более 80-120 ЕД), средней тяжести (суточная
потребность 120-200 ЕД) н тяжелую (суточная потребность
более 200 ЕД инсулина).
В местах инъекции инсулина могут развиваться
липодистрофии (гипертрофическая или атрофическая). В
основе лежат иммунные процессы, приводящие к
деструкции подкожной клетчатки. Их развитие не зависит от
дозы вводимого инсулина, компенсации или декомпенсации
диабета. Инсулиновые отеки являются редким осложнением
и наблюдаются при декомпенсации сахарного диабета.
Лечение осложнений сахарного диабета. При возникновении
кетоацидоза назначают дробное введение простого инсулина
(дозировка индивидуальная), в рационе ограничивают жиры
(до 20-30 г), увеличивают количество легкоусвояемых
углеводов (300-400 г/сут и более), назначают витамины С,
группы В, кокарбоксипазу, щелочное питье, ксилит. При
прекоматозном состоянии необходима срочная
госпитализация, отменяют препараты инсулина продленного
действия, дробно вводят п/к простой инсулин (в 4- 5
инъекциях). Начальная доза обычно не превышает 20 ЕД,
последующие введения дозируют с учетом динамики
клинической картины и уровня гликемии. Рекомендуются
щелочное питье, ксилит.
Одновременно с введением первой дозы инсулина начинают
капельное вливание изотонического раствора хлорида
натрия (1,5-2 л в течение 2-3 ч).
Лечение кетоацидотической комы проводят в стационаре.
Мероприятия направлены на компенсацию углеводного,
жирового, белкового, водно-электролитного обмена и
предупреждение вторичных осложнений. В настоящее время
получил признание метод лечения небольшими дозами
инсулина, вводимого внутривенно,- режим малых доз
инсулина. Это обеспечивает высокий стабильный уровень
инсулина в крови, уменьшает его количество, необходимое
для купирования коматозного состояния, способствует
плавному снижению гликемии, более быстрой ликвидации
кетоза, уменьшает возможность развития гипогликемии.
Начальная доза зависит от тяжести состояния, уровня
гликемии, выраженности кетоацидоза.
Внутривенно вводят свиной или обычный инсулин в дозе
8-12 ЕД одномоментно. При гликемии, превышающей 33,3
ммоль/л, доза инсулина может быть увеличена до 12-16 ЕД.
Доза последующего введения зависит от уровня глюкозы в
крови, который определяют каждые 1-2 ч.
Если содержание глюкозы в крови в первые 2-4 ч не
снизилось на 30%, то первоначальную дозу увеличивают
вдвое. При снижении уровня сахара до половины исходного
доза вводимого инсулина также снижается наполовину.
При клиническом улучшении, снижении гипергликемии и
кетонемии, восстановлении гемодинамики, функции почек,
ЦНС начинают введение инсулина п/к каждые 3-6 ч.
Вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия
(до 3-5 л/сут). При быстром снижении гликемии примерно
через 3-4 ч от начала инсулинотерапии вводят 5% раствор
глюкозы. Для улучшения окислительных процессов в
инфузируемый состав добавляют 5% раствор аскорбиновой
кислоты, кокарбоксилазу. Проводят кислородотерапию.
Для коррекции электролитных сдвигов в капельницу
добавляют 10% раствор хлорида калия (3-6 г/сут), вводят
спустя 4-6 ч после того, как больной начинает выходить из
коматозного состояния, под контролем содержания калия в
сыворотке крови, выделительной функции почек и
мониторного ЭКГ-наблюдения. При
гиперлактацидемической коме для устранения ацидоза
вводят бикарбонат натрия. По показаниям -строфантин
(коргликон), кордиамин, мезатон, антибиотики. После
восстановления сознания в течение 3- 4 дней продолжают
дробное введение инсулина и постепенно расширяют диету
В дальнейшем переводят на лечение препаратами инсулина
пролонгированного действия (лучше средней
продолжительности действия и 2 инъекциях).
Основной принцип лечения микроангиопатии - полная
компенсация обменных нарушений, достигаемая адекватной
диетой и инсулинотерапией (или пероральными
сахароснижающими средствами). Используют
ангиопротекторы (дицинон, доксиум,трентал,диваскан,
пармидин), анаболические гормоны (метандростенопон,
ретаболил, силаболин), препараты, понижающие содержание
в крови холестерина и липопротеидов (клофибрат,
мисклерон), препараты никотиновой кислоты (никошпан,
нигексин, компламин), витамины (аскорутин, витамины
группы В, ретинол).
Для лечения ретинопатии применяют коагуляцию при
помощи лазера, для лечения неосложненной
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
