При гиперосмолярной некетонемической диабетической
коме отсутствует запах ацетона в выдыхаемом воздухе,
имеется выраженная гипергликемия - более 33,3 ммоль/л при
нормальном уровне кетоновых тел в крови, гиперхлоремия,
гипернатриемия, азотемия, повышенная осмолярность крови
(эффективная плазменная осмолярность выше 325 мосм/л),
высокие показатели гематокрита.
Лактацидотическая (молочнокислая) кома возникает обычно
на фоне почечной недостаточности и гипоксии, наиболее
часто встречается у больных, получающих бигуаниды, в
частности фенформин. В крови отмечаются высокое
содержание молочной кислоты, повышение коэффициента
лактат/пиру-ват, ацидоз.
Диагноз сахарного диабета. В основе диагноза лежат: 1)
наличие классических симптомов диабета: полиурии,
полидипсии, кетонурии, снижения массы тела,
гипергликемии; 2) повышение уровня глюкозы натощак (при
неоднократном определении) не менее чем 6,7 ммоль/л либо
3) гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, но при высокой
гликемии в течение суток либо на фоне проведения
глюкозотолерантного теста (более 11,1 ммоль/л).
В неясных случаях, а также для выявления нарушения
толерантности к глюкозе проводят пробу с нагрузкой
глюкозой, исследуют содержание глюкозы в крови натощак
после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250-300
мл воды. Кровь из пальца для определения содержания
глюкозы берут каждые 30 мин в течение 2 ч.
У здоровых с нормальной толерантностью к глюкозе
гликемия натощак менее 5,6 ммоль/л, между 30-й в 90-й
минутой теста - менее 11,1 ммоль/л, а через 120 мин после
приема глюкозы гликемия меньше 7,8 ммоль/л.
Нарушение толерантности к глюкозе фиксируется, если
гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, между 30-й и 90-й
минутой соответствует или меньше 11,1 ммоль/л и через 2 ч
колеблется между 7,8 и 11,1 ммоль/л.
Лечение. Используют диетотерапию, пероральные
гипогликемизирующие препараты и инсулин, лечебную
физкультуру. Цель терапевтических мероприятий -
нормализация нарушенных обменных процессов и массы
тела, сохранение или восстановление работоспособности
больных, предупреждение или лечение сосудистых
осложнений.
Диета обязательна при всех клинических формах СД.
Основные ее принципы: индивидуальный подбор суточной
калорийности; содержание физиологических количеств
белков, жиров, углеводов и витаминов; исключение
легкоусвояемых углеводов; дробное питание с равномерным
распределением калорий и углеводов.
Расчет суточной калорийности производят с учетом массы
тела и физической нагрузки. При умеренной физической
активности диету строят из расчета 30-35 ккал на 1 кг
идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При
ожирении калорийность уменьшают до 20-25 ккал на 1 кг
идеальной массы тела.
Соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно
быть близким к физиологическому: 15-20% общего числа
калорий приходится на белки, 25-30% - на жиры и 50- 60% -
на углеводы. Диета должна содержать не менее 1- 1,5 г белка
на 1 кг массы тела, 4,5-5 г углеводов и 0,75-1,5 г жиров в
сутки. Следует придерживаться тактики ограничения или
полного исключения из пищи рафинированных углеводов.
Однако общее количество углеводов должно составлять не
менее 125 г в день с целью предупреждения кетоацидоза.
Диета должна содержать малое количество холестерина и
насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3
должно приходиться на моно- и полиненасыщенные жирные
кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое
масло). Пищу принимают дробно 4-5 раз в день, что
содействует лучшему ее усвоению при минимальной
гипергликемии и глюкозурии. Общее количество
потребляемой пищи в течение дня распределяется обычно
следующим образом; первый завтрак-25%, второй
завтрак-10- 15%, обед - 25%, полдник - 5-10%, ужин - 25%,
второй ужин - 5-10%. Набор продуктов составляют по
соответствующим таблицам. Целесообразно включать в
рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами.
Содержание в пище поваренной соли не должно превышать
10 г/сут ввиду наклонности больных к артериальной
гипертензии, сосудистым и почечным поражениям.
Показаны дозированные адекватные ежедневные физические
нагрузки, усиливающие утилизацию глюкозы тканями.
В виде самостоятельного метода лечения диетотерапию
применяют при нарушении толерантности к углеводам и
легкой форме ИНСД. Показателем компенсации СД является
гликемия в течение суток 3,85-8,9 ммоль/л и отсутствие
глюкозурии.
Таблетированные сахароснижающие препараты относятся
кдвум основным группам: сульфаниламидам и бигуанидам.
Сульфаниламидные препараты являются производными
сульфанилмочевины. Их сахароснижающее действие
обусловлено стимулирующим влиянием на бета-клетки
поджелудочной железы, повышением чувствительности к
инсулину инсулинзависимых тканей путем воздействия на
рецепторы к инсулину, увеличением синтеза и накопления
гликогена, снижением глюконегогенеза. Препараты
оказывают также антилиполитическое действие.
Различают сульфаниламидные препараты I и II генерации.
Препараты I генерации дозируются в дециграммах. К этой
группе относятся хлорпропамид (диабинез, меллинез),
букарбан (надизан, оранил), орадиан, бутамид (толбутамид,
орабет, диабетол) и др. К препаратам, дозируемым в сотых и
тысячных долях грамма (II генерация), относят
глибенкламид (манилил, даонил, эуглюкан), глюренорм
(гликвидон), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетон),
глипизид (минидиаб).
При применении препаратов I генерации лечение начинают с
малых доз (0,5-1 г), повышая до 1,5-2 г/сут. Дальнейшее
увеличение дозы нецелесообразно. Гипогликемизирующее
действие проявляется на 3-5-е сутки от начала лечения,
оптимальное - через 10-14 дней. Доза препаратов II
генерации обычно не должна превышать 10-15 мг.
Необходимо учитывать, что почти все сульфаниламидные
препараты выводятся почками, за исключением глюренорма,
выводящегося из организма преимущественно кишечником,
поэтому последний хорошо переносится больными с
поражением почек. Некоторые препараты, например предиан
(диамикрон), оказывают нормализующее действие на
реологические свойства крови - уменьшают агрегацию
тромбоцитов.
Показаниями к назначению препаратов сульфанилмочевины
являются ИНСД средней тяжести, а также переход легкой
формы диабета в среднетяжелую, когда одной диеты
недостаточно для компенсации. При СД II типа средней
тяжести препараты сульфанилмочевины могут быть
использованы в комбинации с бигуанидами; при тяжелой и
инсулинрезистентной формах СД I типа они могут
применяться с инсулином.
Комбинированное лечение инсулином и сульфаниламидами
проводится в ряде случаев при небольших операциях, при
наличии инфекции, при поражении почек и печени без
выраженных нарушений их функции.
Побочные действия при применении сульфаниламидных
препаратов редки и выражаются лейкопенией и
тромбоцитопенией, кожными, аллергическими реакциями,
нарушением функции печени и желудочно-кишечными
расстройствами. При передозировке могут возникать
гипогликемические явления.
Критерием компенсации при назначении сульфаниламидных
препаратов являются нормальный уровень сахара крови
натощак и его колебания в течение суток, не превышающие
8,9 ммоль/л, отсутствие глюкозурии. У больных с тяжелыми
сопутствующими поражениями сердечно-сосудистой
системы, не ощущающих начальных признаков
гипогликемии, во избежание возможных гипогликемии
допускаются повышение уровня сахара крови в течение
сутокдо 10 ммоль/л, глюкозурия не более 5-10 г.
В амбулаторных условиях компенсация оценивается на
основании определения уровня сахара в крови натощак и
через 1-2 ч после завтрака. Одновременно собирают 3-4
порции суточной мочи.
Бигуаниды являются производными гуанидина. К ним
относятся фенилэтилбигуаниды (фенформин, диботин),
бутилбигуаниды (адебит, буформин, силубин) и
диметилбигуаниды (глюкофаг, диформин, метформин).
Различают препараты, действие которых продолжается 6-8
ч, и препараты пролонгированного (10-12 ч) действия.
Гипогликемизирующий эффект обусловлен
потенцированием влияния инсулина, усилением
проницаемости клеточных мембран для глюкозы в мышцах,
торможением неоглюкогенеза, уменьшением всасывания
глюкозы в кишечнике. Важное свойство бигуанидов
торможение липогенеза и усиление липолиза.
Показанием к применению бигуанидов является ИНСД (II
тип) средней тяжести без кетоацидоза и при отсутствии
заболеваний печени и почек. Препараты назначают главным
образом больным с избыточной массой тела, при
резистентности к сульфаниламидам, применяют в
комбинации с инсулином, особенно у больных с
избыточной массой тела. Используется также
комбинированная терапия бигуанидами и
сульфаниламидами, позволяющая получить максимальный
сахаропонижающий эффект при минимальных дозах
препаратов.
Побочные явления: нарушения функции
желудочно-кишечного тракта (ощущение металлического
вкуса во рту, тошнота, рвота, поносы) и печени,
аллергические реакции в виде кожных высыпаний. При
применении больших доз, при склонности к плпоксии,
наличии сердечной недостаточности, нарушении функции
печени и почек может развиваться токсическая реакция в
виде повышения содержания в крови молочной кислоты
(развитие лакта-тацидоза). Наименее токсичны метформин,
диформин и глиформин.
Общие противопоказания к назначению пероральных
сахароснижающих средств: кетоацидоз, кетоацидотическая,
гиперосмолярная, лактацидотическая кома, беременность,
лактация, обширные операции, тяжелые травмы, инфекции,
выраженные нарушения функции почек и печени,
заболевания крови с лейкопенией или тромбоцитопенией.
Инсулинотерапию назначают при следующих показаниях:
СД 1 типа, кетоацидоз различной степени тяжести,
кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
