небольшого процента обитающих там грызунов. Эпидемии чумы среди людей часто
были обусловлены миграцией крыс, заражающихся в природных очагах. От
грызунов к человеку микробы передаются через блох, которые при массовой
гибели животных меняют хозяина. Кроме того, возможен путь заражения при
обработке охотниками шкур убитых зараженных животных. Принципиально иным
является заражение от человека к человеку, осуществляемое воздушно-
капельным путем. О спорадических случаях чумы сообщается в разных странах,
в том числе в США.
Этиология, патогенез
Возбудитель чумы устойчив и низким температурам, хорошо сохраняется в
мокроте, но при температуре 55 °С погибает в течение 10-15 мин, а при
кипячении - практически немедленно. Попадает в организм через кожу (при
укусе блохи), слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного
тракта, конъюнктивы.
При укусе зараженных чумными бактериями блох у человека на месте укуса
может возникнуть папула или пустула, наполненная геморрагическим содержимым
(кожная форма). Затем процесс распространяется по лимфатическим сосудам без
проявления лимфангита. Размножение бактерий в макрофагах лимфатических
узлов приводит к их резкому увеличению, слиянию и образованию конгломерата
(бубонная форма). Дальнейшая генерализация инфекции, которая не является
строго обязательной, тем более в условиях современной антибактериальной
терапии, может приводить к развитию септической формы, сопровождающейся
поражением практически всех внутренних органов. Однако с эпидемиологических
позиций важнейшую роль играют "отсевы" инфекции в легочную ткань с
развитием легочной формы болезни. С момента развития чумной пневмонии
больной человек сам становится источником заражения, но при этом от
человека к человеку уже передается легочная форма болезни - крайне опасная,
с очень быстрым течением.
Симптомы, течение
Бубонная форма чумы характеризуется появлением резко болезненных
конгломератов, чаще всего паховых лимфатических узлов с одной стороны.
Инкубационный период - 2-6 дней (реже 1-12 дней). В течение нескольких дней
размеры конгломерата увеличиваются, кожа над ним может стать
гиперемированной. Одновременно появляется увеличение и других групп
лимфатических узлов-вторичные бубоны. Лимфатические узлы первичного очага
подвергаются размягчению, при их пункции получают гнойное или
геморрагическое содержимое, микроскопический анализ которого выявляет
большое количество грамотрицательных с биполярным окрашиванием палочек. При
отсутствии антибактериальной терапии нагноившиеся лимфатические узлы
вскрываются. Затем происходит постепенное заживление свищей. Тяжесть
состояния больных постепенно нарастает к 4-5-му дню, температура может быть
повышенной, иногда сразу появляется высокая лихорадка, но в первое время
состояние больных нередко остается в целом удовлетворительным. Этим
объясняется тот факт, что заболевший бубонной чумой человек может
перелететь из одной части света в другую, считая себя здоровым.
Однако в любой момент бубонная форма чумы может вызвать генерализацию
процесса и перейти во вторично-септическую или вторично-легочную форму. В
этих случаях состояние больных очень быстро становится крайне тяжелым.
Симптомы интоксикации нарастают по часам. Температура после сильнейшего
озноба повышается до высоких фебрипьных цифр. Отмечаются все признаки
сепсиса: мышечные боли, резкая слабость, головная боль, головокружение,
загруженность сознания, вплоть до его потери, иногда возбуждение (больной
мечется в кровати), бессонница. С развитием пневмонии нарастает цианоз,
появляется кашель с отделением пенистой кровянистой мокроты, содержащей
огромное количество палочек чумы. Именно эта мокрота и становится
источником заражений от человека к человеку с развитием теперь уже
первичной легочной чумы.
Септическая и легочная формы чумы протекают, как и всякий тяжелый
сепсис, с проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания: возможно появление мелких кровоизлияний на коже, возможны
кровотечения из желудочно-кишечного тракта (рвота кровавыми массами,
мелена), выраженная тахикардия, быстрое и требующее коррекций (допамин)
падение артериального давления. Аускультативно - картина двусторонней
очаговой пневмонии.
Клиническая картина первичной септической или первичной легочной формы
принципиально не отличается от вторичных форм, но первичные формы нередко
имеют более короткий инкубационный период -до нескольких часов.
Диагноз
Важнейшую роль в диагностике в современных условиях играет
эпидемиологический анамнез. Приезд из зон, эндемичных по чуме (Вьетнам,
Бирма, Боливия, Эквадор, Туркмения, Каракалпакская АССР и др.), или с
противочумных станций больного с описанными выше признаками бубонной формы
или с признаками тяжелейшей - с геморрагиями и кровавой мокротой -
пневмонии при выраженной лимфаденопатии является для врача первого контакта
достаточно серьезным аргументом для принятия всех мер локализации
предполагаемой чумы и точной ее диагностики. Надо особо подчеркнуть, что в
условиях современной медикаментозной профилактики вероятность заболевания
персонала, который какое-то время контактировал с кашляющим больным чумой,
весьма мала. В настоящее время случаев первичной легочной чумы (т. е.
случаев заражения от человека к человеку) среди медицинского персонала не
наблюдается. Установление точного диагноза необходимо осуществить с помощью
бактериологических исследований. Материалом для них является пунктат
нагноившегося лимфатического узла, мокрота, кровь больного, отделяемое
свищей и язв.
Лабораторная диагностика осуществляется с помощью флюоресцентной
специфической антисыворотки, которой окрашивают мазки отдаляемого язв,
пунктата лимфатических узлов, культуры, полученной на кровяном агаре.
Лечение
При подозрении на чуму больной должен быть немедленно госпитализирован
в бокс инфекционного стационара. Однако в отдельных ситуациях может
оказаться более целесообразным осуществить госпитализацию (до установления
точного диагноза) в том учреждении, где находится больной в момент
предположения о наличии у него чумы. Лечебные мероприятия неотделимы от
профилактики заражения персонала, который должен немедленно надеть 3-
слойные марлевые маски, бахилы, платок из 2 слоев марли, полностью
закрывающий волосы, и защитные очки для предупреждения попадания брызг
мокроты на слизистую оболочку глаз. При возможности персонал надевает
противочумный костюм. Весь персонал, контактировавший с больным, остается
для дальнейшего оказания ему помощи. Специальный медицинский пост изолирует
отсек, где находится больной и лечащий его персонал, от контакта с другими
людьми. В изолированный отсек должны войти туалет и процедурный кабинет.
Весь персонал немедленно получает профилактическое лечение антибиотиками
(см. приложение 5), которое продолжается все дни, которые он проводит в
изоляторе.
При бубонной форме чумы больному вводят в/м стрептомицин 3-4 раза в
сутки (суточная доза по 3 г), тетрациклиновые антибиотики (вибромицин,
морфоциклин) в/в по А- 6 г/сут. При интоксикации в/в вводят солевые
растворы, гемодез. Падение артериального давления при бубонной форме само
по себе должно расцениваться как признак генерализации процесса, признак
сепсиса; при этом возникает необходимость проведения реанимационных
мероприятий, введения допамина, установления постоянного катетера. При
легочной и септической формах чумы дозу стрептомицина увеличивают до 4-5
г/сут, а тетрациклина -до 6 г. При формах, резистентных к стрептомицину,
можно вводить левомицетина сукцинатдо 6-8 г в/в. При улучшении состояния
дозы антибиотиков уменьшают: стрептомицина -до 2 г/сут до нормализации
температуры, но в течение не менее 3 дней, тетрациклинов -до 2 г/сут
ежедневно внутрь, левомицетина - до 3 г/сут, суммарно 20-25 г. С большим
успехом используется в лечении чумы и бисептол.
При легочной, септической форме, развитии геморрагии немедленно
приступают к купированию синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания: проводят плазмаферез (прерывистый плазмаферез в пластикатных
мешках может быть осуществлен на любой центрифуге со специальным или
воздушным охлаждением при емкости ее стаканов 0,5 л и более) в объеме
удаляемой плазмы 1-1,5 л при замещении гаким же количеством
свежезамороженной плазмы. При наличии геморрагического синдрома ежесуточные
введения свежезамороженной плазмы не должны быть менее 2 л. До купированая
острейших проявлений сепсиса плазмаферез проводят ежедневно. Исчезновение
признаков геморрагического синдрома, стабилизация артериального давления
обычно при сепсисе являются основаниями для прекращения сеансов
плазмафереза. Вместе с тем эффект плазмафереза в остром периоде болезни
наблюдается практически немедленно, уменьшаются признаки интоксикации,
снижается потребность в допамине для стабилизации артериального давления,
стихают мышечные боли, уменьшается одышка.
В бригаде медицинского персонала, обеспечивающего лечение больного с
легочной или септической формой чумы, должен быть специалист по интенсивной
терапии.
Прогноз
В условиях современной терапии смертность при бубонной форме не
превышает 5-10%, но и при других формах процент выздоровлений достаточно
высок, если лечение начато рано.
При подозрении на чуму об этом немедленно извещают санитарно-
Страницы: 1, 2, 3, 4