предложены разнообразные методики, такие, как, тракционная сигмоидоскопия
[Moore A. E., 1955-1957], и разработана специальная конструкция ректоскопа
с баллоном [Regenbogen E., 1966]. Но ни одни из этих методов не позволил
значительно увеличить пределы обследования, а тракционная сигмоидоскопия
таила в себе большую опасность разрыва кишки. Диагностика заболеваний
толстой кишки длительное время оставалась прерогативой рентгенологического
исследования. Однако последнее было недостаточно точным в диагностике
начальных форм рака и полипов толстой кишки, так как позволяло выявить лишь
50-67 % полипов в толстой кишке [Deddish М. R., Hertz R. Е., 1959; Becon H.
E. et al., 1963]. Вследствие этого нередко возникала необходимость
проведения колотомии и осмотра слизистой оболочки толстой кишки во время
оперативного вмешательства.
Интраоперационная колоноскопия выполнялась через небольшие разрезы в стенке
толстой кишки (3-5 колотомии), что давало возможность осмотреть все отделы
толстой кишки [Deddisch M. R., Hertz R. E., 1955, 1959; McLanahan S.,
Martin R. E., 1957; Swinton N. W., 1960; Kratzer G. L., 1964; Ruiz-Moreno
F., 1970, и др.]. Такая ревизия толстой кишки во время операции
способствовала значительному улучшению диагностики доброкачественных и
злокачественных заболеваний ее. По данным H. E. Becon и соавт. (1966),
число полипов, обнаруженных при интраоперационной колоноскопии, на 33 %
превысило их количество, диагностированное рентгенологически. М. R. Deddish
и R. E. Hertz (1955) у 46 % больных, у которых дважды результат
рентгенологического исследования толстой кишки был отрицательным, при
интраоперационной колоноскопии обнаружили одиночные и множественные полипы.
Несмотря на эффективность, этот метод нашел очень ограниченное применение
из-за большой опасности различных осложнений (4-14 %).
Вскоре после создания первых гастрокамер в 1957 г. фирмой "Olympus"
(Япония) была создана первая сигмоидокамера [Matsuna-ga F., 1970], но
границы осмотра толстой кишки с ее помощью были ограничены верхней частью
сигмовидной кишки. Фотографирование отделов, расположенных выше перехода
нисходящей кишки в сигмовидную, удалось произвести только в 25 %
наблюдений. Применение этого аппарата явилось шагом вперед при уточнении
состояния толстой кишки, однако сигмоидокамеры не удовлетворяли врачей по
многим причинам. Во-первых, проведение камеры (под контролем рентгеновского
экрана) было очень сложным технически и сопровождалось риском повреждения
кишки. Во-вторых, фотографирование боковых стенок кишки вслепую было
чревато опасностью пропустить пораженный участок кишки. В-третьих,
фотографирование всех отделов толстой кишки требовало большого навыка и не
всегда оказывалось возможным.
Последующие модели сигмоидокамер отличались лишь некоторыми
техническими усовершенствованиями. Для более быстрого и точного проведения
этих аппаратов по толстой кишке были предложены различные методические
приемы.
В 1963 г. был предложен метод "монорельса" - проведение сигмоидокамеры по
проводнику: больной проглатывал тонкую поливинил-хлоридную трубку по методу
D. N. Blankenhorn (1955), которая через 24-96 ч и достигала заднепроходного
отверстия и использовалась как проводник для камеры.
В 1965 г. F. Matsunaga и соавт. разработали метод, суть которого состояла в
том, что очень гибкую полиэтиленовую трубку вводили под контролем экрана в
толстую кишку на глубину до 45 см от заднепроходного отверстия, а затем
через нее вставляли сигмоидокамеру. Этот прием несколько расширил
диагностические возможности сигмоидокамер, но из-за угрозы перфорации кишки
не был использован. Методы слепого фотографирования были опасными и
малорезультативными.
После создания первых фиброгастроскопов предпринимались попытки
использования их для осмотра толстой кишки [Niwa H., 1960; Torsoli A. et
al., 1967; Paoluzi О., 1970]. Однако гастроскопы с боковой оптикой были
непригодны для визуального исследования и продвижения по толстой кишке. R.
Turrel в 1963 г. предложил первый гибкий неуправляемый эндоскоп для осмотра
толстой кишки. С этого времени началась разработка различных моделей
фиброволоконных эндоскопов для колоноскопии.
В 1964 г. H. Watanabe и соавт. в сотрудничестве с фирмой "Machida"
(Япония) разработали первую модель фиброколоноскопа, с помощью которого
можно было осмотреть толстую кишку выше пределов достижимости жесткого
ректосигмоидоскопа. В 1966 г. эти же авторы сообщили о создании еще четырех
моделей эндоскопов, предназначенных для визуального исследования толстой
кишки. Из них наиболее совершенной была модель, имеющая изгибаемый и
управляемый конец. Оказалось, что визуального наблюдения недостаточно для
диагностики; необходимо было обеспечить возможность получения материала для
гистологического или цитологического подтверждения диагноза.
В связи с этим к 1966 г. были сформулированы следующие основные
требования, предъявляемые к колоноскопам: 1) наличие обзора вперед -
торцевой оптики; 2) возможность управления подвижным концом эндоскопа с
целью проведения аппарата вдоль кишки и преодоления имеющихся в ней изгибов
при постоянном визуальном контроле; 3) достаточная эластичность в сочетании
с прочностью тела эндоскопа (он должен быть мягче, чем гастроскоп, но
одновременно достаточно упругим, чтобы предохранять стекловолокно от
чрезмерного перегибания); 4) возможность очищения оптического окна от кала
и аспирации небольшого количества содержимого толстой кишки. Кроме того,
возникла необходимость создать дополнительные детали: осветители,
биопсийные щипцы, устройства для аспирации содержимого, более легкой
очистки аппарата, фотокиноэндосъемки и пр. Эти требования клиницистов и в
настоящее время служат предметом разработок.
В 1966 г. H. Niwa и соавт. [цит. по: Niwa H. et al., 1969] сообщили о
первых результатах использования нового фиброколоноскопа. Эта модель была
создана на основе фиброэзофагоскопа. Новый эндоскоп обеспечивал хороший
обзор, позволял брать материал для гистологического и цитологического
исследования, производить цветные и черно-белые фотографии, т.е. отвечал
всем (или почти всем) требованиям, которые были предъявлены к
фиброколоноскопам. В 1967 г. были выпущены первые серийные модели короткого
фиброколоноскопа фирмой "АСМ" (США), а в 1968 г. - фирмой "Olympus"
(Япония). Эти модели получили широкое распространение во всем мире. После
этого фирмами "Olympus" и "Machida" (Япония) "АСМ" (США), "Storz", "Wolf"
(ФРГ) и др. был создан ряд моделей коротких и длинных фиброколоноскопов для
диагностики заболеваний толстой кишки. В последние годы разработаны и
внедрены в клиническую практику различные модели колоноскопов для
эндоскопических вмешательств. В Советском Союзе выпускался гибкий
сигмоидоскоп, созданный во Всесоюзном научно-исследовательском институте
медицинского приборостроения (ВНИИМП) Министерства медицинской
промышленности СССР. Ведется разработка новых отечественных моделей
манипуляционных и диагностических колоноскопов. Бурное развитие техники
позволило создать аппаратуру, которая представила широкие возможности для
улучшения диагностики заболеваний толстой кишки.
Применяемые в современный период эндоскопы делятся на гибкие и жесткие.
Широкое применение в клинической практике гибких эндоскопов с волоконной
оптикой началось с шестидесятых годов, когда японские фирмы "Olympus" и
"Machida" стали выпускать эзофагогастроскопы на базе волоконной оптики.
Чуть позже появились фиброколоноскопы и фибробронхоскопы.
Современные фиброскопы используют "холодный" свет, поступающий от
осветителей по световодам, подача воздуха, воды и аспирация содержимого
органов осуществляется автоматически. Благодаря эластичности, хорошей
управляемости и достаточной жесткости, фиброскопы позволяют произвести
прицельный осмотр и биопсию патологических образований, а использование
специальных инструментов положило начало новому направлению в медицине -
оперативной эндоскопии.
При некоторых заболеваниях эндоскопические операции дают более высокий
лечебный эффект и имеют преимущества перед хирургическими операциями. В
частности, в гастроэнтерологии эндоскопическое лечение стало методом выбора
при кровотечениях, извлечении инородных тел. полипозе, механической желтухе
вследствие холедохолитиаза, рубцовых структурах. Эндоскопические методы
находят все более широкое применение при лечении заболеваний бронхов,
толстой кишки.
Успешно развивается неотложная эндоскопия, обеспечивающая диагностику и
рациональное печешь многочисленных осложнений различных заболеваний.
В связи с высокой диагностической эффективностью и хорошими лечебными
возможностями эндоскопические методы широко используются в практическом
здравоохранении.
Информативность, простота и относительная безопасность эндоскопических
методов позволяют их использовать в стационарах и амбулаторных условиях.
Технический прогресс, достижения в оптикоэлектронике позволили создать
видеоинформационные системы. Появился новый тип гибких эндоскопов -
видеоэндоскопы с высокой разрешающей способностью хранения информации на
лазерных дисках.
Широкое использование эндоскопии в клинической практике явилось
основанием для решения ряда организационных вопросов. Приказом Министерства
Здравоохранения СССР №1164 от 10.12.76 г. "Об организации эндоскопических
отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях выделена
штатная должность "врач-эндоскопист".
Основную массу эндоскопической аппаратуры составляют эндоскопы фирм
"Olympus", "Pentax" (Япония), а также "ЛОМО" (Россия).
По нормативам нагрузка на аппаратуру с волоконной оптикой должна быть не
менее 700 исследований в год.
В последние годы эндоскопы отечественного производства приближаются по
своим техническим параметрам и качеству к эндоскопам японских фирм.
Появились герметичные фиброгастроскопы и фпбробронхоскопы, которые можно
целиком погружать в растворы для дезинфекции и стерилизации. Принципы
обработки и эксплуатации у них не отличаются. Вместе с тем, следует
отметить, что импортные эндоскопы дольше служат и имеют больший ассортимент
специальных моделей:
- особо тонкие педиатрические,
- двухканальные операционные,
- фибродуоденоскопы,
- фиброхоледохоскопы.
Различия заключаются в диаметре рабочей части и инструментального
канала, длине самого эндоскопа, наличии системы подачи воздуха и воды в
дистальную часть аппарата, управлении изгибаемой части в одной или двух
плоскостях.
Общим названием гибких эндоскопов является термин фиброэндоскоп.
В настоящее время используются следующие виды гибких и жестких
эндоскопов (по назначению):
Гастроинтестинальные фиброскопы применяют для осмотра верхнего отдела
желудочно-кишечном тракта. Эти эндоскопы различаются, в основном, по
расположению оптики на дистальном конце прибора: торцевое, косое, боковые.
Изгиб дистальной части осуществляется в 2-х плоскостях. Преимущества
эндоскопов с торцевой оптикой заключается в том, что с их помощью можно
последовательно осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. В
связи с этим они получили название панэндоскопов. Созданы гастрофиброскопы
специально предназначенные для лечебных манипуляций. Лечебную эзофагоскопию
можно производить с помощью жесткого эзофагоскопа, но эта методика сейчас
применяется редко, т.к. она технически сложна и опасна.
Плановая эзофагогастродуоденофиброскопия показана по всех случаях,
когда она способствует установлению или уточнению диагноза и выявлению
изменений в изучаемых органах, которые могут повлиять на выбор
рационального метода лечения, а также для выполнения эндоскопических
операций: удаление полипов, подслизистых образований и т.д.
Экстренная эзофагогастродуоденофиброскопия показана для выявления
причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, для
диагностики и удаления инородных тел, для дифференциальной диагностики
хирургических заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Колонофиброскопы можно условно разделить на диагностические и
операционные. Диагностические колонофиброскопы отличаются по длине рабочей
части:
1. Сигмоидофиброскопы - 65-85 см.
1. Короткие колонофиброскопы - 105-110 см,
2. Средние колонофиброскопы - 135-145 см,
3. Длинные колонофиброскопы - 165-175 см.
Короткие - эндоскопы предназначены для осмотра левой половины толстой
кишки, а длинные - для тотальной колоноскопии. Наиболее универсальными
являются длинные колонофиброскопы. Дистальная часть эндоскопа изгибается в
2-х плоскостях.
Плановая колонофиброскопия проводится при наличии клинических и
ренгенологических признаков, позволяющих заподозрить опухоли толстой кишки,
болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, любой процесс в толстой
кишке, когда для уточнения диагноза требуется гистологическое исследование
материала из пораженного участка, для проведения различных эндоскопических
операций - полипэктомии, устранения стриктур и т.д.
Экстренная колонофиброскопия показана при кишечной непроходимости,
кровотечениях и наличии инородных тел в толстой кишке.
Жесткие ректоскопы позволяют осмотреть прямую кишку и часть сигмовидной (до
30 см от ануса) и широко используются для диагностики заболеваний
дистальной части толстой кишки.
Дуоденофиброскопы применяются для детальной ревизии двенадцатиперстной
кишки и ее большого сосочка. С их помощью выполняют эндоскопическую
ретроградную холангиопанкреатографию и эндоскопическую
папиллосфинктеротомию большого дуоденального сосочка для диагностики и
лечения заболеваний желчных и панкреатических протоков. Эндоскоп имеет
боковую оптику и специальный подъемник для инструментов в дистальной части
биопсионного канала, устройство для смыва объектива.
Бронхофиброскопы - с помощью этих аппаратов можно осматривать трахею,
долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи всех отделов легкого и
производить визуально контролируемую биопсию. В настоящее время
бронхоскопию выполняют с помощью жестких и гибких эндоскопов и
бронхоскопических инструментов, которые взаимно дополняют друг друга,
сохраняя самостоятельное значение. Современный бронхофиброскоп имеет длину
600 мм, наружные размеры вводимой части составляют от 3 до 6 мм, пределы
изгиба управляемого конца - от 130 до 180 градусов. Диаметр
инструментального канала в различных моделях колеблется от 1,2 до 2,6 мм.
Изгиб дистальной части эндоскопа производится в одной плоскости.
В плановом порядке диагностическая бронхофиброскопия
производится при опухолях или подозрении на опухоль трахеи и центральных
бронхов, при кровохарканье, при воспалительных процессах в бронхах и
легких, в том числе и при туберкулезе, для морфологическом верификации
диссеминированных процессов в легких и периферических образованиях.
В экстренном порядке лечебная бронхофиброскопия производится, в
основном, при ателектазе легкого, при массивной обтурации бронхов вязкой
мокротой, кровью или рвотными массами. Бронхоскопия жестким бронхоскопом
производится только в стационарах под наркозом с применением искусственной
вентиляции легких. Наиболее распространены дыхательные бронхоскопы Фриделя
и Шторца, представляющие собой системы из жестких металлических трубок с
проксимально или дистально расположенным освещением и устройством для
вентиляции легких, а также линзовых телескопов и набором разнообразных
инструментов. Через жесткий эндоскоп удобнее удалять инородные тела и
осуществлять эндоскопические операции в просвете трахеи и бронхов,
производить тампонаду бронхов при массивных кровотечениях.
Холедохофиброскопы представляют собой гибкий стекловолоконный эндоскоп
с торцевой оптикой. Дистальный конец эндоскопа изгибается под углом 60 в
двух направлениях. Имеется канал для нагнетания жидкости, а также
инструментальный канал. Холедохофиброскоп позволяет осмотреть желчные пути
и выполнить биопсию. Холедохоскопия производится интраоперационно при
вмешательствах на брюшной полости. В клинической практике применяются также
и жесткие холедохоскопы с волоконным световодом. Они используются для
.ревизии желчных путей при холедохолитиазе, опухолях желчных путей. В
последнее время появились Холедохофиброскопы, которые вводят в желчные пути
через большой дуоденальный сосочек. С разработкой виброскопов появилась
возможность осмотра тонкой кишки для диагностики ее поражений, так
называемая интестиноскопия, для чего используется еюноскоп.
Риноларингофиброскопы используются для осмотра гортаноглотки и носовых
ходов.
Гистероскопы используются для осмотра полости матки и проведения
манипуляций в ней через цервикальный канал. Эти процедуры относятся к
группе эндоскопии per vias naturalis. Используются гибкие и жесткие
варианты эндоскопов.
Цистоскопы - применяют для осмотра и манипуляций в полости мочевою
пузыря и уретры. Уретроцистоскопия является одним из основных методов
диагностики в урологии. Используются при этом как гибкие
(уретроренофиброскопы), так и жесткие эндоскопы. Эндоскопические методы
позволяют выполнить многочисленные трансуретральные операции: дробление
камней мочевого пузыря и мочеточников, экстракцию камней,
диатермокоагуляцию пораженных участков мочевого пузыря и предстательной
железы.
Вентрикулофиброскопы служат для интраоперационного исследования
желудочковой системы головного мозга.
Ангиокардиофиброскопы. Современные эндоскопы позволяют производить
прицельный осмотр внутренней поверхности магистральных сосудов и вен. Эта
манипуляция производится с помощью ангиокардиофиброскопа, который имеет
диаметр 5 мм и длину 1000 мм и вводится в просвет сосуда через разрез в
условиях выключенного кровотока.
Литература
1. Веб-сайт www.fibroscopy.ru 2003;
2. Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-
кишечного тракта, М., 1984;
3. Руководство по клинической эндоскопии, под ред. В.С. Савельева и др.,
М., 1985;
4. Савельев В.С., Буянов В.М. и Бадалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной
полости, М., 1977;
Страницы: 1, 2
